违规自愿解除医保定点《协议》承诺书.docx

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松原市社会医疗保险管理局：我单位自愿申请加入松原市医疗保险市级统筹定点服务协议管理范围，经考核评估确认合格后，及时与医保经办机构签订定点服务协议，承诺严格遵守服务协议，主动按照服务协议及医保有关规定开展服务，若违反服务协议及有关规定自愿接受相关处理处罚，违反服务协议中“解除定点关系”条款及有关行政规定的,我单位自愿接受处罚并退出定点管理，同时承诺三年内不在申报加入本市医疗保险定点范围。承诺单位（盖章）：年月日我单位自愿申请加入松原市医疗保险长期护理保险定点服务协议管理范围，经考核评估确认合格后，及时与医保经办机构签订定点服务协议，承诺严格遵守服务协议，主动按照服务协议及医保有关规定开展服务，若违反服务协议及有关规定自愿接受相关处理处罚，违反服务协议中“解除定点关系”条款及有关行政规定的,我单位自愿接受处罚并退出定点管理，同时承诺三年内不在申报加入本市长护险定点范围。承诺单位（盖章）:年月日