高脂血症性急性胰腺炎病因、发病机制及严重程度评估研究新进展.docx

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1、高脂血症性急性胰腺炎病因、发病机制及严重程度评估研究新进展陆秀仙，覃玉桃综述吴英宁审校右江民族医学院附属医院放射科，广西百色一一533300第作者：陆秀仙，1990年9月，女，住院医师，腹部疾病影像诊断通讯作者：吴英宁，1983年9月，男，副主任医师，副教授，硕士生导师，肿瘤影像组学，E-mai1:_摘要：近年来，高脂血症引发的急性胰腺炎H益流行，其发病年轻化、病情重且反复，预后差，引起了临床医生的普遍关注和重视。急性胰腺炎其主要是由于高甘油三酯所致，发病机制可能主要与游离脂肪酸损害腺泡细胞、胰腺微循环障碍、胰腺炎性介质加速激活等有关，在严重程度上目前有几种比较常用的评分系统JL本文就高脂血症

2、性急性胰腺炎的发病原因、发病机制及严重程度评估进行综述，重点阐述其严重程度评估。关键词：高脂血症性；急性胰腺炎；病因；发病机制；严重程度【中图分类号】R445【文献标识码】ARecentprogressinetiology%pathogenesisandseverityevaluationofhyperlipidemicacutepancreatitis1.UXiuxian.QinYUIaoReVieWandWUYingningPrOofreadDepartmentOfRadiology,AffiIialedHOSDiIaIOfYOUiiangMediCalCoHegeforNaIionaIi

3、lies.BaiSe533300,GUangXi,ChinaAbstractInrecentyears声CUte.pancreatitiscausedbyhyperlipidemiahasbecomeincreasinglypopular.anditsonsetisyoung：SeVereandrepeated.and(hePrognosisispoor.whichhasattractedwidespreadattentionandattentionofismainlycausedbyhyertriglyceride.anditspathogenesismaybemainlyrelatedto

4、freefattyaciddamage(oacinuscells.pancrea(icmicrocirculationdisorder1accderatedactivationofpancreaticinflammatorymediators,termsofseverity:thereareseveralcommonlyusedscoringpaperreviewsthePathogenesis：PathOgeneSisandseverityevaluationofhyperlipidemicacuteontheseverityassessmentKeywordsHyperlipemiaiAc

5、utepancreatitis:Thecauseofillness;Pathogenesis;Degreeofseverity急性胰腺炎(AciiiepancreatiiisJP)的病因主要是胆道结石，其次是酒精，但随着高脂饮食越来越普遍地出现在人们的生活中，高脂血症(HyPerIiPidemia,HL)、肥胖、糖尿病等日益增多，因此高脂血症性急性胰腺炎(HyPerIiPidemiaacutepancreatitis,HLAP)的发病人数日益增加，该病临床上以青年患者多见，临床症状重、病情反复、并发症多且较重，给人们的健康带来了影响，经济上也造成巨大负担，从而引起了临床医生的广泛关注和重视。因

6、此，正确地认识HLAP的病因、发病机制并评估其严重程度对疾病的诊断、预防、治疗及进一步研究迫在眉睫。本文就高脂血症性急性胰腺炎的病因、发病机制、严重程度评估做如下综述。1 HLAP的病因研究发现HLAP的主要病因为HL,而HL以高甘油三脂(TG)为主，有时伴有胆固醇(TC)升高。查阅国内外的相关内容，目前没有发现有关HLAP的标准诊断指南，临床上根据中国急性胰腺炎诊治指南ll.2mmolL或TG5.65-11.2mmolL,同时伴有乳糜血，并排除其他常见病因(如胆道结石、酒精、药物、感染等)。引起HL的原因主要包括两个方面：原发性和继发性。其中原发性病因表现为TG异常增高，人体的TG主要是通过

7、脂质代谢而来，即是由肝脏合成分泌的极低密度脂蛋白、乳糜微粒、与载脂蛋白CIl结合并在脂蛋白脂酶(LPL)作用下产生。HL根据Fredrickson分为5型，临床上以I型、IV和V型多见，其主要特点为高TG血症，可直接或在诱因下引发AP,而11型、川型为单纯的高TC血症或同时合并轻中度高TG血症，与HLAP的发生无直接关系。继发性HL主要是与糖尿病、酒精、吸烟、高脂饮食、妊娠及某些药物的使用等相关，还有其他可引起高HL的因素如甲状腺功能减退、慢性肾病、血吞噬综合征等。2 HIAP的发病机制随着HLAP发病人数越来越多，有关其发病机制的研究也日渐增多，但具体的发病机制尚未明确。根据近几年的研究显示

8、，HLAP发病可能主要与游离脂肪酸损害腺泡细胞、胰腺微循环障碍、胰腺炎性介质加速激活等有关，一些研究表明还可能与氧化应激反应、钙超载与内质网应激、基因多态性、细胞信号传导通路等机制有关。以下主要从三个方面展开叙述。2.1 游离脂肪酸(freefaityacides,FFA)损害腺泡细胞游离脂肪酸假说是最早提出的HLAP发病机制，认为TG不能直接引起AP的发生，而是胰脂肪酶将TG水解为甘油和游离脂肪酸，当FFA超过人体清蛋白的结合能力，就有较多的FFA剩余，胰腺腺泡细胞和毛细血管受到剩余的FFA直接损伤，从而造成胰腺酸性环境形成及局部缺血，加强了FFA的毒性作用也激活了胰蛋白酶原，进一步加快胰腺

9、自身腺泡细胞的消耗，导致HLAP的发生。2.2胰腺微循环障碍有研究表明HL患者的血液黏稠度会随着TG水平的增加而增高，TG水平的增高,可激活血小板释放更多血栓素,与此同时HL使胰腺血管内皮细胞损伤后，导致有扩张血管作用的前列腺环素分泌减少，从而HL患者在血管收缩的同时无扩张血管的前列腺环素互补支持，导致血管收缩和扩张的失衡，对胰腺循环造成严重影响，并形成胰腺循环受阻，进一步加快胰腺缺血缺氧的发生，最终形成HLAP。另外一种机制说法是HL患者血脂代谢长期紊乱，导致血清脂质颗粒容易在胰腺微血管内聚集，引起血管阻塞，诱发胰腺微循环障碍网，造成胰腺缺血坏死，进而形成HLAP。2.3 胰腺炎性介质胰腺腺

10、泡细胞被FFA损伤后，激活胰蛋白荫，产生各种炎性介质及细胞因子，两者的激活及释放引起患者出现全身炎症反应综合征(SIRS)及多器官功能障碍(MODS)等，引起胰腺组织的损伤例。同时白细胞介素-I(IL-I).IL-6、IFN-r、TNF-等促炎因子增加，而L-10、一氧化氮(N0)、一氧化碳(CO)、硫化氢(H2S)、氢气(H2)、血管内皮生长因子(VEGF)等抗炎因子水平降低，促炎因子/抗炎因子失衡，加重了胰腺及其他组织损伤，从而引发一系列炎性反应。3HLAP病情炎症程度评估随着HL的日益增加,近年来已有不少研究显示HL为AP的独立危险因素1，同时也是胰腺炎复发的高危因素“L根据2012年修

11、订的新亚特兰大分类(revisedAtlantaclassification,RAC)标准，将AP严重程度分为三类：轻度急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatesevereacutepancreatitis.MSAP)、重症急性胰腺炎(Severeacutepancreatitis,SAP),此标准主要是以持续器官衰竭时间为依据，即MAP患者为无器官衰竭及局部或全身并发症，早期治愈率高，影像学检查有或无阳性表现，死亡率低：MSAP患者为有过性48小时的器官衰竭，并伴有局部和或全身并发症，临床症状明显，死亡率高于MAP；SAP为持续性

12、的器官衰竭，时间48小时，存在不止一种局部和或全身并发症，SISR可早期出现，死亡率明显增高“文因此，早期并准确评估HLAP的严重程度，不仅对临床治疗有指导意义，对预后改善也有帮助。以下将对目前临床上比较常用的4种AP严重程度评分系统急性生理与慢性健康评分II(APACHEII)、改良CT严重指数(MCTSI)、Ranson评分和急性胰腺炎严重程度床旁指数(BISAP)I闭进行分析概括，这几种评分系统对HLAP同样适用。3.1 APACHEII评分APACHEII评分指标有急性生理指标、患者年龄和慢性健康指数三个方面网,该评分主要是观察患者的生理变化和实验室检查，因此在时间上可持续观察，对HL

13、AP严重程度的早期评估具有实用性和重复性，在临床上APACHE11评分8分被视为MAP的提示，当APACHEn评分次分时，则提示进展为SAP可能性增高，死亡风险也增高U叫齐衍濠等【研究表明APACHEn评分在预测HLAP严重程度的敏感性、特异度及RoC曲线下面积分别为57%、89%、0.814,这与羊琦等I研究的结果APACHEn评分在预测HLAP严重程度的敏感性(52%)、特异度(91%)及ROC曲线下面积(0.752)数值相近，这说明APAeHEIl评分对预测HLAP的严重程度有高度准确性。但因其没有将影像学指标纳入参考范围，因此对中晚期HLAP不能进行客观全面的评估，对患者是否存在并发症

14、及判断并发症的类型具有局限性。3.2 MCTSI评分MeTSl属于一种影像学评分系统，是Mortele等在CT严重指数(CTSl)的基础上加入胰腺外并发症形成，即在CT平扫+增强检查下观察胰腺坏死程度及范围、胰周炎性渗出、胰腺外并发症(如腹腔、胸腔积液，其他器官侵犯等)O临床上普遍认为当评分8分时说明进展成为SAP可能性大，廖茜等U刃通过CT严重指数和改良CT严重指数进行对比，得出MeTSl与RAC对AP严重程度的判断相似，比CTSl对AP严重程度更加接近标准。但由于影像学检查的滞后性，早期CT检查表现与临床症状并不成正相关性，即评分低的患者临床症状及体征却比较明显和严重，早期的CT检查不利于

15、评估严重程度，临床研究表明48小时之后的CT检查对疾病严重程度的评估及预后比较准确磔L因此，MCTSI对HLAP的早期评估并不适用，其对中晚期严重程度、并发症、器官衰竭等的评估和预测准确性较高，有助于直观快速的评估和预测病情，可在临床上推广使用。3.3 Ranson评分Ranson评分需要获取的指标较多，不仅包括入院24小时内的5项指标(年龄55岁、血糖llmmol/L、乳酸脱氢酶(LDH)35OU/L、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartictransaminase,AST)250U/L、白细胞16xl()9L),还有入院48小时的6项指标(BUN升高1.8mmolL血细胞压积下降10%、碱缺

16、乏4mmolL、血钙V2mmol/L、动脉血氧饱和度(arterialoxygensaturation,PaO2,)60mmHg液体丢失量6L),并且不同原因的AP个别指标有差异。根据各项指标评分,满足一项记一分，当评分3分时，提示为MSAP或SAP,而Forsmark等进行的Mela分析显示，RanSOn评分判断AP严重程度的敏感性和特异性分别为75%、77%,其与其他研究侬.241得出的结果(敏感性75.9%、特异性84.4%)没有显著差异，这说明RanSOn评分对预测病死率准确性较高。但RanSon评分除纳入指标多，还需要在入院时及入院48小时两个时间段来完成，因此很容易忽略这个时间段的病情变化，错过最佳治疗时间，另外该评分对HLAP的影像学表现以及是否存在器官衰竭情况也没有提及