全县医保定点医药机构开展常态化医保巡查监管工作实施方案.docx

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1、全县医保定点医药机构开展常态化医保巡查监管工作实施方案为贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号），扎实推进医保常态化监管工作，有效遏制定点医药机构以“挂床住院”“串换药品”等为手段的欺诈骗取医保资金的现象，切实维护参保人权益，保障医保基金安全有效，根据XX市医疗保障局关于开展常态化医保巡查监管工作的通知（X医保发（2023）X号）要求，我局特制定对全县医保定点医药机构开展常态化医保巡查监管工作实施方案，请结合工作实际，认真落实。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民为中心的发展思想，综

2、合运用多种监管方式，整合医保机构监管力量，建立机动、快速、常态化的监管长效机制，以零容忍态度严厉打击以“挂床住院”“串换药品”为手段的各种欺诈骗保和挪用贪占医保基金的违法行为，维护医保基金安全。二、巡查方式方法（一）巡查时段。采取“白加黑”“5+2”的工作模式,随机选择任意时间段开展巡查病房及零售药店，包括上午、下午、晚上以及周六、日和节假日等时间。但巡查不得影响医院正常的医疗秩序及零售药店的正常经营活动。（二）巡查方式。遵循“双随机”原则，随机安排巡查人员，随机选取定点医疗机构（或科室）及定点零售药店，确保巡查工作不受外在因素的影响。（三）巡查范围。覆盖辖区内所有定点医疗机构住院科室及定点零

3、售药店，医疗机构的传染病科、发热门诊暂不列入巡查范围。（四）巡查对象。在辖区内所有定点医疗机构住院就医的参保病人，在定点零售药店购药的参保人员。三、巡查内容（一）定点医疗机构。是否存在挂床住院、轻症住院行为；是否存在冒名顶替住院行为；病人是否使用医保凭证住院及进行了参保身份核查；不在院病人是否履行请假审批手续；医疗机构是否具备开展诊疗活动相应的设备设施；从业人员是否具备执业资质并按诊疗规范提供诊疗服务；其他违规使用医保基金行为。（二）定点零售药店。是否存在串换药品行为；是否存在伪造、变造处方或无处方销售药品行为；是否存在冒名使用他人医保凭证购药行为；其他违规使用医保基金的行为。四、挂床住院的认

4、定标准按照XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年）第二章第二十一条之规定（详见附件1）。五、检查结果运用（一）开展警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50%的，或连续两次在床率低于60%的，约谈医疗机构相关负责人，限期整改及全县通报批评，被约谈及通报情况纳入年底考核扣分；对拒不整改或整改不力的定点医疗机构，根据XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年度）（以下简称“协议”）医疗保障基金使用监督管理条例（以下简称“条例”）规定，暂停定点医疗机构服务协议。（二）拒付违规费用。对核实为“挂床住院”患者住院所产生的医疗费用进行扣除，当次住院全部从违规定点医疗机构当月报销金额中全额扣除

5、，医保基金不予支付。（三）依规进行处罚。造成医保基金损失的，根据条例规定，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。（四）公开通报曝光。严格落实协议、条例规定，建立每月通报制度，在全县范围内选取“挂床住院”典型案例予以公开曝光。（五）医生扣分问责。经查实的责任医生如存在故意挂床住院情形的，按照XX基本医疗保险定点医疗机构医保服务协议医师管理暂行办法每次扣4分或6分，情节严重违反其他法律法规的，移交有关主管部门处理。巡查中发现定点零售药店存在违法违规问题的，参照以上方法进行处理。六、组织领导为确保我县常态化医保巡查监管工作的顺利开展，经研究，特成立XX县常态化医保巡查监管工作领导小组：组长：县医疗保

6、障局党组书记、局长副组长：县医疗保障局副局长县医疗保障局党组成员、副局长县医疗保障局党组成员县医疗保障事业管理中心主任组员：从局机关各股室、县医保中心相关部门人员，商业保险驻点人员中抽调。工作领导小组下设办公室在县医保局医药价格和基金监管股，办公室主任由XX同志兼任，负责组织协调常态化巡查监管的日常工作，以及工作团队临时交办的其他事项。医保巡查监管工作以2-3人为一个巡查小组，每组内至少有2名执法人员，以“上下互联”“交叉互联”的方式开展阶段性、突击性的巡查监管。七、工作要求（一）明确各自职责，注重工作实效。局机关各股室和医保经办要认真贯彻落实国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实

7、施意见（国办发2023）17号）精神，重点聚焦群众反映强烈、容易发生欺诈骗保的诊疗行为和购药行为，实施定点靶向治理。结合“双随机”监管工作机制要求，随机抽调人员，采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直插现场、直奔基层等“四不两直”的方式，直插定点机构住院部、定点零售药店现场，开展现场检查、客观取证。（二）落实问题整改，建立长效机制。局机关各股室和医保经办一要注重查纠并举，督促整改，对巡查监管中发现的违法违规问题进行处理，严重违法违规的移交有关部门处理，以达到检查一个、整治一方的治理效果。二要建立通报曝光机制，局机关医药价格和基金监管股负责收集汇总每个巡查小组巡查情况，如实填写各县（区）

8、常态化医保巡查监管情况统计表（附件2）,每月定期向市医保局基金监管科报送。对发现的典型案例要给予通报及公开曝光，通报及公开曝光情况同时抄送卫生健康部门及药品监管部门，建立医保、医疗、医药联合治理的长效机制。附件：L医疗机构挂床住院的情形2.各县（区）常态化医保巡查监管情况统计表医疗机构挂床住院的情形根据XX市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年）第二章第二十一条规定，有以下行为之一者，均视为挂床住院：（一）病人办理入院登记后，48小时内未上传住院信息的；（二）病人入院24小时内，未按照住院病人的诊疗标准进行规范化管理，病历资料中缺入院记录、首程记录、长期医嘱、临时医嘱等资料的，住院48小时

9、内无实质性检查治疗的；（三）病人入院后没有个人固定床位的（不含走廊加床）；（四）病人住院期间在单位上班、出差或回家休养的；（五）有入院登记、医疗费用记录、病案记载，但没有在医院实际治疗，或者只有诊疗时在病房，其他时间非诊治原因不在病房的；（六）病人住院期间的检查费或药品费任一项费用占住院总费用比例在90%以上的；（七）经累计两次不同时间段检查，病人不在病房，医院又不能当即提供有效请假手续的；（八）其他视为挂床住院的行为。县（区）常态化医保巡查监管情况统计表（202年月）医药机构类别应查机构数（家）巡查机构数（家）巡查对象数（人次）违规情形及违规人数约谈机构/人数（人）通报机构/人数（人）曝光机构/人数（人）移交部门处理数（家）备注三级L违规问题：人数：2.违规问题：人数二级1 .违规问题：人数：2 .违规问题：人数一级1 .违规问题：人数：2 .违规问题：人数诊所卫生室L违规问题：人数：2.违规问题：人数零售药店L违规问题：人数：2.违规问题：人数合计填报人:负责人审核:间：年月