家庭医生签约服务工作实施方案范本5-8-16.docx

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1、家庭医生签约服务工作实施方案范本为进一步推进家庭医生服务高质量发展,将家庭医生签约服务工作做细做实、做出成效，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥乡镇卫生院、村卫生室“健康守门人”作用，根据相关文件精神，结合卫生院实际，制定本办法。一、指导思想通过家庭医生签约服务，实现“小病不出村，一般病、常见病不出镇，大病不出县”的合理就医格局，逐步解决“看病贵、看病难”的问题。通过建立医务人员的激励保障机制和不断提高卫生服务能力，让签约的家庭医生和签约居民都有切切实实的获得感。二、总体目标通过开展家庭医生签约服务，推动村级卫生服务向健康管理转型，逐步在农村地区建立廉价、便捷的医疗

2、卫生服务体系，提高基层医务工作者的待遇，建立多劳多得、优绩优酬的考核分配机制，引导乡村医生提升业务素质，努力建立村级首诊、分级诊疗的服务新模式。三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民进行健康管理，循序渐进，现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，逐步扩展到普通人群。（二）以规范签约服务为重点。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，加强责任心，提高服务水平。引导居民自愿签约，做好居民隐私保护。四、工作任务目标在全街道基层医疗卫生机构全面推行家庭医生签约服务，建立完善签约服务收

3、付费、绩效考核、激励机制等制度和政策。基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，基本形成家庭医生作为居民健康和医保经费的双重守门人的格局。五、职责分工1.成立以院长为组长的领导小组（详见附件），负责辖区内家庭医生签约服务工作协调和组织实施，开展工作督导和评估考核等工作。2 .团队组长定期沟通会，总结、通报、交流项目工作，确保重点工作按期高质量完成任务。3 .家庭医生团队组长是项目工作的第一负责人，选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的临床医生、护士及公卫医生等人员组成一个家庭医生团队，卫生院根据所辖范围人口数组建团队，实施网格化管理，农村分片包干，逐步与包干片区的居民签订家庭健康服务协议书，确保提

4、供协议范围内的各项服务工作的质量。4、开展培训。对优化后的所有团队工作人员进行系统培训，重点是工作流程的规范培训和服务包内容的解读，分两个层面进行。六、明确签约服务主体（一）明确家庭医生作为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要由基层医疗卫生机构（包括街道卫生院和社区（村）集体卫生室）注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）、具备能力的执业（助理）医师和乡村医生等担任，逐渐形成以全科医生为主体的签约服务队伍。街道卫生院负责调配资源，确保每个农村社区和城市居委会都有家庭医生提供服务。（二）实行家庭医生团队服务。签约服务采取团队服务形式，组建以上级专科医生提供技术支持，家庭医生为核心、的，

5、I+3+n”签约服务团队，其中“1”为上级医院专科医师、“3”为卫生院全科医师、护士和公卫医师，“N”为辖区集体卫生室乡医。基层医疗卫生机构和家庭医生负责对家庭医生团队成员的任务分配、管理和考核。（三）合理划分签约服务责任区域。基层医疗卫生机构合理确定家庭医生团队服务区域和人群范围，确保签约服务质量。七、主要工作任务（一）强化“六个拓展”，扩大服务供给1.由全科向专科拓展。卫生院联合区人民医院专科医师加入卫生院家庭医生服务团队开展“1+3+N”全专协同组合式签约。2 .卫生院结合科室特色和专业优势，与区人民医院联合服务，通过建立家庭医生服务项目库为机关、企事业单位等功能社区职工提供健康教育、线

6、上健康咨询、就医指导、定期巡诊以及互联网医疗等服务。3 .由公立医疗机构向民营医疗机构拓展。在做本机构家庭医生服务的基础上，探索对辖区内个体诊所逐步适时开展家庭医生签约服务，为有需求的功能社区和城乡居民提供差异化、定制化的健康管理服务。4 .由团队签约向医生个人签约拓展。探索结合卫生院特色科室建设，以齐鲁基层名医、基层名中医、上级专家个人为签约主体，按疗程提供连续的专病签约服务。5 .由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展。推广弹性化协议签订方式，原则上首次签约周期为1年，续约可延长至2-3年。重点疾病以外的其他专病签约，双方可以单独签订补充协议，以疗程为服务期。6 .由管理慢性病向慢性病和传染

7、病共管拓展。总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，持续提高网格内新冠病毒感染、流感、登革热、手足口病等传染病识别和处置能力。（二）推进由个人签约向家庭签约延伸1.传播家庭健康管理理念。以老年人、高血压、糖尿病等患者为核心，由重点人群个人签约拓展到重点人群家庭签约，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭

8、健康“掌门人”，继而提高家庭整体健康素养和健康水平。7 .逐步推进重点人群分级签约和管理。高血压、糖尿病、高血脂等三高患者，根据心血管风险分级或控制情况，按照三高共管一体化服务清单制定签约服务内容，依托三高之家、三高基地和三高中心开展三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层制定个性化签约服务内容。8 .丰富家庭签约服务内容。加强家庭医生团队专全结合,根据家庭及各成员的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等信息，提供安全、适宜、可选择的签约服务内容。（三）推进向常态化社区网格服务模式延伸1.建立常态化家庭医生服务社区网格。区人民医院专科医师下沉加入到卫生院家庭医生团

9、队，为居民提供签约服务。家庭医生团队与网格员密切配合服务，明确家庭医生团队服务网格，将网格内机关、企事业单位、校园、社区、乡村纳入服务范围，探索线上线下相结合、形式多样、高效便民的家庭医生“网格工作法”。9 .以网格为单位做好居民健康状况分析。结合新冠疫苗接种数据和居民健康档案数据，对网格（微网格）内人口年龄、性别和健康状况进行分析，尤其是掌握“一老、一小”、重点慢性病、孕产妇、失能半失能、失智等人群数量、居住地点、本人及监护人联系方式。10 做好家庭医生团队信息公开。在网格内楼宇或电梯显要位置和网格微信群等，公开家庭医生团队成员、专业和联系方式（电话、微信等）。11 定期公开家庭医生服务动态

10、。家庭医生团队每月至少通过在社区张贴通知书和网格微信群发布消息两种形式，向辖区居民做好以下“十公开”。5,优化家庭医生服务点巡诊模式。优化家庭医生服务点设置，有效利用社区党群服务中心、日间照料中心、物业办公室、社区广场、健身场所、商超或楼宇大厅等场所，在网格内合理设置家庭医生服务点，在服务点张贴公布巡诊人员、时间安排及预约联系方式。每个家庭医生服务点每周至少巡诊1次，具体巡诊时间和时长，可以根据服务点人员流动情况弹性工作安排。家庭医生团队携带智慧随访箱，提供建立健康档案、签约，接受血压、血糖检测等随访服务，鼓励居民尤其是重点人群主动到服务点接受履约相关服务。（四）推进服务向功能社区延伸建立专业

11、特色突出的家庭医生服务团队，与机关、企事业单位、学校等功能社区建立对口协作服务关系，提供家庭医生协作服务。根据协作单位需求，上门为协作单位开展健康教育讲座和义诊活动，普及卫生防病知识；日常可通过微信群、互联网医疗等形式为协作单位职工提供健康咨询、就医指导以及互联网医疗等服务。八、工作措施（一）深入发动，广泛宣传。通过宣传栏、横幅、微信公众号、各村微信群、展板等方式，宣传普及农村家庭医生签约服务的政策和内容，利用大讲堂的开场白讲解家庭医生签约的服务政策和内容，进一步加强舆论引导，确保群众对家庭医生签约服务知晓的前提下自愿签约。（二）加强培训，提高服务能力加大对团队人员进行业务培训，包括诊疗技能、

12、工作流程、沟通技巧、文明礼貌用语等，定期对乡村医生进行业务培训，及时与上级技术支撑团队进行对接，定期接受指导，弥补专业方面的不足。九、保障措施家庭医生签约服务工作是2023年度国家部署的一项重要工作，这项工作开展的如何，会直接影响到分级诊疗等涉及卫生体制改革一系列工作的推进，意义重大，各科室及卫生室要高度重视。（一）领导重视，做好保障在家庭医生责任制的实施全过程中，卫生院领导要高度重视，统筹各科配合以及相互合作，保证该工作的顺利实施。同时加强与村委会沟通，在上门签约过程中要积极争取村委会的支持，创新工作方法和手段，力争完成重点人群的服务签约任务。（二）做好上下联动家庭医生团队与上级技术支撑团队要形成紧密联合体。团队长根据需求随时与支撑团队联系，更好的为基层服务。（三）加强监督指导认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，逐步在年度绩效评估中体现对家庭医生的服务质量和服务满意度进行考核评价。（四）考核与评估卫生院考核小组定期组织对项目开展情况进行督导评估，把服务团队、个人服务数量、质量以及居民满意度作为考核服务团队主要指标，不断细化相关细则。对工作完成优秀的团队给予适当奖励；对不能及时完成任务的团队责令整改，并予以相应的经济处罚。