常州市职工因工致残程度等级鉴定申请表.docx

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1、常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月曰就诊医院住院病历号医疗诊断结论鉴定科室认定工伤决定书编号参加工伤参保年月：年月保险情况参保编号：工伤发生、治疗经过，目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编:医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：符合职工工伤与职业病致残等级（GB“161802014）标准级第条。医疗卫生专家（签章）：年月口鉴定结论符

2、合职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）标准级。（盖章）年月日备注说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定：伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折、眼科一般需6个月以上，烧伤科一般需9个月以上方可鉴定：2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2C区工伤业务窗I（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、漂阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科：3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、

3、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）：5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论辅助器具名称认定工伤决定书编号参加工伤参保年月：年月保险情况参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况、配置辅助电小具理由：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话：通讯地址

4、：邮编:医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：符合口不符合配置。医疗卫生专家（签章）：年月口鉴定结论经确认配置O（盖章）年月日备注说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2C区工伤业务窗I（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、涕阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科：3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的

5、全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）：5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）用人单位名称：姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论已停工留薪时间认定工伤决定书编号参加工伤参保年月：年月保险情况参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联

6、系电话：通讯地址：邮编:医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：停工留薪期口符合口不符合延长个月。医疗卫生专家（签章）：年月口鉴定结论停，留薪期延长个月。备注说明：1、职工发生工伤，停工留薪期般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月：2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2C区工伤业务窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218：金坛市、漂阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科：3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、

7、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（含门诊病历、出院记录、检查报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），及有资质医疗机构出具的休息证明等。5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期：6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（生活自理障碍程度等级鉴定）用人单位名称:姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病诊断时间）年月日就诊医院住院病历号医疗诊断结论原鉴定等级及文书编号认定工伤决定书编号参加工伤参保年月：年月保险情况参保编号：工伤发

8、生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人：联系电话,通讯地址：邮编:医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：项需要护理，生活自理障碍等级为口符合口不符合护理依赖。医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论对照职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）标准,生活自理障碍等级为护理依赖。（盖章）年月日备注说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定：2、受理部门：市区在常州市政务服务中心1-2C区工伤业务窗口（地址：锦绣路2号），电话：8681

9、3218：金坛市、滦阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：认定工伤决定书复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）用人单位名称:姓名近期一寸免冠照片身份证复印件粘贴处性别出生年月年月发生工伤时间（或职业病

10、诊断时间）年月日就诊医院住院病历号工伤诊断结论旧伤复发、现有伤残情诊断鉴定科室认定工伤决定书编号参加工伤参保年月，年月保险情况参保编号：工伤发生、治疗经过、目前残疾情况：申请人（签章）：年月日用人单位意见：（盖章）年月日用人单位经办人:联系电话:通讯地址:邮编:医学鉴定病史、体格检查、辅助检查、诊断结论：体检医师（签章）：体检医院（盖章）：年月日年月日医疗卫生专家鉴定结论建议：与年_月_日受到的事故伤害关系。医疗卫生专家（签章）：年月日鉴定结论与年_月_日受到的事故伤害关系。（盖章）年月日备注说明：1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认：2、受理部门：市区在常州市政务服务中心12C区工伤业务窗口（地址：锦绣路2号），电话：86813218；金坛市、漂阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：市区案件实时受理，各辖市（区）按月受理；4、申报材料：认定工伤决定书竟印件1份、工伤治疗的全部病历资料匏印件1份（含门诊病历、出院记录、检咨报告等，如涉及肢体缺失、疤痕脱发等需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或彘章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。