2023年度XX县医疗机构专项检查行动实施方案.docx

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1、2023年度XX县医疗机构专项检查行动实施方案为促进我县医疗机构加强内涵建设，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，保障医疗机构医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，现就做好我县医疗机构专项检查行动有关工作，制定实施方案如下：一、行动目标贯彻落实健康XX战略，着力构建优质高效的医疗卫生服务体系，规范执业行为，严厉打击漠视和损害人民群众健康权益和违法违规行为，推动医疗机构实现高质量发展。二、检查范围各级各类医疗机构，重点是二级以上医院、50张床位以上民营医院。三、组织管理组建XX县医疗机构专项检查领导小组，由卫生健康委员会分管领导为组长，委医政医管股、中医股、基层卫生股负责人和卫监局医疗

2、卫生监督员以及医疗专家为成员，领导小组下设办公室，办公室设在委医政医管股，办公室主任由委医政医管股股长（兼）。各级各类医疗机构积极配合检查工作，对照检查内容全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问题和隐患进行整改。四、检查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、疫情防控、基本公共、中医药工作开展情况6个方面19条；（一）医院规范设置情况。1 .医院命名。巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息。检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌。具体项目：（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2 .医院诊疗科目设置。巡

3、查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致;（2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外出租科室的情形。3 .医院设备设施。巡查方式：实地查看、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。（二）医院规范执业情况。4 .人员资质。巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：抽查不低于50人

4、或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。5 .医疗技术临床应用情况。巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查看、网络检索。检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管理材料、技术目录、收费项目。具体项目：（1）医院是否开展限制类技术临床应用并按要求备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应用；（3）医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。6 .药品器械。巡

5、查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访谈、网络检索。检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项目、医院患者。具体项目：（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品；（2）基本药物制度实施情况；（3）抽查药品、耗材、器械、设备是否在有效期，是否有假药、劣药；（4）毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理是否到位。7 .服务行为。巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查看、网络检索。检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、医院患者。具体项目：（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医院是

6、否存在虚构医疗服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称与实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）医院运行管理情况。8 .制度建设。巡查方式：实地查看、资料审查、病历核查。检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料。具体项目：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药物分级管理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案；（3）医院是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析和持

7、续改进；（4）医院是否按要求将病案首页数据规范上传至国家医疗质量监测系统（HQMS系统）及XX省医院管理绩效平台。9 .医院感染管理。巡查方式：实地查看、资料审查。检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。具体项目：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控是否符合规范。10 .院务公开。巡查方式：实地查看。检查对象：院务公开材料。具体项目：（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）

8、药品、医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。11 .互联网诊疗。巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。具体项目：（1）互联网医院是否与所在地省级监管平台进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护;（3）是否对开展互联网诊疗活动的医务人员进行了实名认证；（4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。12 .宣传行为。巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含公众号、微博、APP等，下同）。具体项目：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的

9、医疗广告是否符合医疗广告管理办法规定；（2）医院在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。13 .行风建设。巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。具体项目：（1）医院是否按照医疗机构及其从业人员九项准则建立院内行风管理制度；（2）是否存在收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度并及时处理投诉纠纷。（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况。14 .发热门诊设置。巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。检查对象：发热门诊。具体项目：（1）发热门诊是否正常开诊，设置是否符合要求；（2）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。1

10、5 .疫情常态化防控措施。巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访谈。检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管理部门。具体项目：（1）医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（2）消毒用品是否按需求配备到指定位置；（3）就医患者是否存在扎堆聚集现象；（4）陪护人员是否相对固定、不随意进出病房；（5）医院诊室和病房是否开窗通风设有新风系统；（6）医院是否围绕新冠肺炎病例发现、报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训和演练。（五）基本公共卫生服务工作情况。16 .基本公共卫生服务。巡查方式：实地查看、资料审查、调取XX省居民健康档案系统信息、实地走访或电话访谈。检查对象：各乡镇卫

11、生院、村卫生室具体项目：按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）和XX县2022年度基本公共卫生服务项目实施方案（X卫字2022）X号）等相关文件的要求，开展居民健康档案管理，健康教育、预防接种、06岁儿童、孕产妇、老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者健康管理，中医药健康管理，卫生监督协管等服务项目。17 .家庭医生签约服务。巡查方式：实地查看、资料审查、调取家庭医生签约服务平台信息、实地走访或电话访谈。检查对象：各乡镇卫生院、村卫生室具体项目：合理组建家庭医生签约服务团队，明确签约内容，签订签约服务协议，按照协议提供服务。签约服务覆盖率达到45%以上，重点人群签

12、约服务覆盖率达到75%以上。18 .村卫生室管理。巡查方式：实地查看、查阅督导、培训、例会和考核等资料。检查对象：各乡镇卫生院、村卫生室具体项目：加强对村卫生室的业务指导，村卫生室做到“七有”、“七规范”；每月召开1次乡医例会，完成乡村医生年度考核。（六）中医药工作开展情况巡查方式：实地查看、资料审查检查对象：乡镇卫生院、村卫生室具体项目：规范设置中医科、中药房，中医馆正常运行开展中医服务，按要求配备中医药人员，乡镇卫生院中医药人员占本机构卫技人员总数1/4,按照中医药技术操作规范开展6类10项以上的中医药适宜技术，100%村卫生室至少配备1名中医类别医师或能够提供中医药服务的乡村医生或乡村全

13、科执业（助理）医师，按照中医药技术操作规范开展4类6项以上的中医药适宜技术。加强中医药文化宣传，扩大中医药科普内容的覆盖面，基层医疗卫生机构健康教育宣传中中医药内容占比达50%以上。五、工作安排（一）自查自纠阶段（2023年2月）。各医疗机构对照检查制定本单位具体方案，进行全面自查自纠，在2月27日前将自查报告交县卫健委医政股，对发现的问题和风险点即知即改。（二）实地检查阶段（2023年3月-5月）。专项检查组采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现问题，及时研究解决。（三）总结交流阶段（2023年6月）。对专项检查工作进行总结，通报检查发现的典型案例，提炼检查

14、工作经验,对此次检查发现的问题依法依规立案查处。六、工作要求（一）切实提高认识，加强组织领导。各单位要充分认识专项检查行动对于保障人民群众健康权益，促进医疗机构健康有序发展的重要意义，将专项检查行动工作纳入重点工作。要加强组织领导，主动作为、细化措施、明确分工、发挥合力，保障行动的顺利开展。（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类医疗机构要对照检查方案提出的任务要求，全面梳理自身工作，加强院内管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。建立整改台账，坚持边查边改、立行立改。（三）严肃巡查纪律，确保工作成效。严明巡查工作纪律,严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守检查工作制度

15、和纪律要求。检查工作严禁弄虚作假、搞形式主义、走过场。附表:2023年XX县医疗机构专项检查细则表检查要点检查方式检查对象检查内容及要求检查结果（亮点与不足）（一）医院规范设置情况1医疗规范设置情况实地查看、网络检索、调取医疗机构注册系统信息医院医疗机构执业证书、医院网站和医院悬挂的标牌（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2.医院诊疗科目设置实地查看、调取医疗机构注册系统信息。医院管理部门、内部科室。（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致；（2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是否存在对外出租科室的情形。3.医院设备设施实地查看、线索追踪。医院管理部门、内部科室。（1）医院实际开放床位数量是否符合相应的医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配备相应的设备设施，相关设备是否可用。（二）医院规范执业情况4.人员资质实地查看、资料审查、调取医务人员注册系统信息、线索追踪医院管理部门、内部科室抽查不低于50人或不少于50%的在职医务人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存在医务人员挂证、人员信息与