结核病转诊单.docx

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肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（存根）（一联转诊单位存档）门诊或住院号：病人姓名：性别：年龄：（周岁）住址：县（区）乡（路）.村（居委会）一一组户主姓名：联系电话：病人工作单位：职业：转诊原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核病或可疑肺结核转诊日期：年-一月-日转诊单位：转诊医生：肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单（二联交当地结防机构）（当地结核病定点医疗机构名称）：现有我院门诊或住院号：病人姓名：性别：年龄：-（周岁）住址：一县（区）一.一一一一乡（路）.一一村（居委会）一一组，联系电话:，因1、有肺结核可疑症状；2、疑似肺结核患者，需转入贵单位，请予以接诊。转诊日期：一年月一一日转诊单位：转诊医生：地址：联系电话：填写说明：1 .本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用，由患者接诊医生填写并签字。2 .本表播填写完整准确，存根由转诊医生留存备查，转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。