病理科医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

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1、病理科医院感染管理质量考核标准（分值：100分）朋控项目事目内容分值朋控方式扣分标准扣分蛆次管理与制度1 .组织与制度建设：1. 1科室有医院超染管理兼职质控人员及职设1.2建立并定期完善本科室医院感染管理制度.1.3按时参加学控会议及院科两汲培训.1.1院感文档归类齐全，规范，计划总结、规章制度及手卫生监测资料齐全。1.5按照分工院礴手册及各项记录登记及时、完整.25分1、现场查后资料与落实情况：2、核实小祖成员，提问工作职责：缺一项或一项不符合要求，inI分2.建立科室院感管理文档：1 .1医院相关部门发布的与院感相关的文件.2 .2制定落实年、月工作计划并记录。2. 3每月进行院出管理质

2、量分析,有持续质肽改进措施有记录.2.1. 科室有对院监制度落实情况的监密检杳。2 .5科室医院博染而测项目结果有记录。3 .医院卷染有关培训而击率90%,每月至少一次院感培训，每次总时长不少于40分钟（可灵活执行，分次培训,有学习第记,且内容与培训内容-致，春资料未建文档扣1分无科室培训记录扣2分抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况，不合格每人次拉0.5分无向题分析、改进措科宣，演拄日期：朋拄人，总得分:,1.有院JS每周自查记录原始资料.5.使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性医疗用品和消毒药械，-次性使用医疗用品产禁屯复使用。施扣2分1 .区域布局合理.洁污分开。

3、2 .空气消毒设施性能如紫外线消毒车等性能良好，满足需要化学消毒剂符合规定，浓度达标.3 .物品、器械放在固定位置.有明显标识.1.各区门应及时关闭。5.环境清洁符合诊疗及职业防护要求.16分实地查看一项不符合要求扣1分手卫生和标准防护1 .工作人员了解标准防护的主要内容。2 .工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品.3 .工作人员掌握洗手指征及5个手卫生时刻，执行六步洗手法，依从率60%,正确率达到100.4 .田备有非手触式流动水洗手、干手设施、洗手液、速干手消毒剂，严格执行手1?生规范，旭次工作结束后，实施卫生洗手并进行卫生手消毒。5 .防护用品、职业赛酱处理物品.如一次性使用口罩、

4、帽子、工作眼、手套、护目镜、洗眼装汽等配的齐全，着装规范，符合要求，25分实地查看提问一项不合要求扣2分提问回答不全傩项酌情扣0.5I分抽查2人洗手，不合要求短人次扣2分千卫生依从性不达标年人次扣2分6 .实施职业安全防妒各项措施.工作人员掌握预防饯器伤的方法及职业暴戡的应急处理；发生锐器伤，应立即按照流程执行.然后迸行紧急血液测试与报告：职业噩溺于IffiWInV阳性者等.急救、消毒、报告登记后，24h进行紧急血液测试由相应专家指球进行相应的暴需后预防用药，进裾规就要求执行.7 .严格执行标准预防措施等，使用打印机打卬病理检查报告单后发放，如有污染盟经过消毒后发放.8 .诊疗操作时必须MUI

5、跟、帕子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜.消毒育1 .保持环境、物体表面、地面清洁，好I开漪通风，狗1对检验台面、椅子、门把手等物体表面用含有效氯500mg1.消毒液擦拭,污染时及时清洁、消毒.拖把、抹布专室专用，有标识.2 .每周对诊疗环境进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、地面等,然后进行空气消毒.3 .标本接收室、取材室等衡环风动态消毒机、空调等，每季度对逑网进行清洁一次，有日常消褥登记.1.消毒剂和手消毒剂应注明开瓶时间和到期时间，在有效期内使用，保持腌差严密：连续使用中的小包装W7天，开启的大包装消毒剂遵循厂家使用说明，无明确Me定使用期限的应根据使用

6、频次、环境温湿度等因素确定使用期限,确保微生物污染指标符合25分现场查看、S存记录一项不合要求扣3分要求.5概外线消毒灯按要求检测强度并记录，每周用75%酒精擦拭表面,污染随时擦拭。医疗废物1 .医疗废物分类收集，使用双层医疗废物袋睇放病理性废物，锐器用后放入锐器盒内，一用一废弃,医疗废物袋不做它用.登记资料齐全,保存至少5年。2 .传染性废物双层垃圾袋，并注明“传象性”字样.3 .包装、称.垂、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。4 .登记本记录规范,无漏顶、不准代签字，每月与利存处记录不得书误差.5 .各坨圾桶腐盖,清洁，旭天消毒，有记录.6 .生活坨圾与医疗废物不得混放。10分查看记录实地查看一项不合要求扣1分