妇产科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(产褥期感染病例分析).docx

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1、妇产科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日产褥期感染病例分析病例简介患者,女,26岁,已婚,2-0-0-2,因“产后14天,下腹痛6天,发热2天”入院。现病史:患者平素月经规则,周期26-28天,经期5天,量中等,无痛经,末次月经:2020-04-06,量与性状同前。患者14天前于外院足月顺产一男婴,出生体重3140g,产程顺利,产后恢复可,产后4天予出院。自诉6天前劳累后出现下腹痛,较剧,伴腰部酸胀感,恶露暗红色,量少于既往月经量,伴轻度异味,当时未予重视,未予就诊。3天前因“持续下腹痛”至当地医院

2、就诊,诊断“产褥期感染”,予住院抗感染治疗(具体药物不详)。自诉治疗期间下腹痛较前无明显好转,2天前出现发热,最高体温达39.4t,伴胃部疼痛,1天前出现腹泻,呈水样,约10次左右,恶露较前减少,粉红色为主,无明显异味,考虑治疗效果欠佳,建议上级医院进一步治疗。遂至我院急诊,妇科检查提示宫颈举痛及子宫压痛明显,超声提示“产后子宫,子宫前方(13.5cm*10.0cm*7.Ocm)及后方(14.5cm*7.4cm*3.4cm)囊性块”。急诊拟“产褥期感染”收住入院。既往史:既往体健,无手术外伤史及其他特殊病史。月经史:平素月经规则,量中等,无痛经,白带无殊。初潮年龄15岁,周期26-28天,经期

3、5天,末次月经:2020-04-06o一般查体:神志清,查体合作,痛苦面容。体温:38.5t,脉搏:125次/分,呼吸:18次/分,血压:10162mmHg,心肺听诊无殊,腹部叩诊呈鼓音,有压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。妇科检查:双合诊,外阴:已婚已产式,阴道:通畅,无异常分泌物,宫颈:尚光滑,表面未见明显赘生物,无接触性出血,有后穹窿触痛,有宫颈举痛,子宫:前位,如孕5月余大,质硬,压痛明显,活动度尚可,附件:触诊不满意。辅助检查:入院后查尿、粪常规、血型、肝炎系列、乙肝三系、血肿瘤标志物、生殖激素全套,甲状腺功能全套、血培养、白带常规、心电图、胸部CT等未见明显异常。(2021-01

4、-25)血常规:白细胞计数8.2*109L,血红蛋白99gL,血小板计数347*109L,中性粒细胞分类69.6%,中性粒细胞绝对值5.7*109L,淋巴细胞分类14.7%,淋巴细胞绝对值1.2*109L血降钙素原(PCT)0.42ngmL。血生化:总蛋白49.3gL,白蛋白25.4gL,总钙2.0OmmoI/L,超敏C-反应蛋白172.2mgL0凝血功能:凝血酶原时间14.9秒,活化部分凝血活酶时间45.7秒,凝血酶时间14.9秒,纤维蛋白原682gL;血浆D-二聚体8.60mgL(2021-1-27)宫颈分泌物病原学检查:沙眼衣原体DNA(CTDNA)+1300000拷贝,解腺支原体DNA

5、(UUDNA)+IooO拷贝,淋球菌阴性。宫颈分泌物培养未见明显异常。(2021-01-25)妇科超声:子宫前位,大小IL1*8.6*5.:ICn1,内膜厚0.31cm。双附件区均可见囊性块,左侧大小约9.8*5.2*5.4Cnb右侧大小约8.8*4.8*6.6cm,多房分隔,液稠,壁上血流信号较丰富,左侧RI:0.71,右侧RI:0.61o右附件囊性块上方见大小约3.9*3.3*L8cm暗区,可见边界,壁毛糙,内液欠清。子宫前方、上方及双侧见范围约13.4*17.2*5.2cm,可见分界,多房分隔,内液欠清。紧贴左附件囊性块左上方及子宫前方囊性块左下侧见范围约10.3*8.1*4.8CnI囊

6、性块,壁厚毛糙,内见多房分隔,壁上可见血流信号,RI:0.60o肝肾隐窝见宽约0.3CnI游离液性暗区。诊断结果:产后子宫;子宫周围囊性块(炎症包裹性积液首先考虑);双附件区囊性块(卵巢囊性块伴感染首先考虑);腹腔少量积液。全腹CT平扫+增强:子宫前倾较大,轮廓部分欠清,宫腔显示稍扩张内见絮状影。子宫前方、子宫后方及子宫两侧见管状囊性肿块,范围约IO2*16.9*16.6cm,部分融合,包绕子宫,囊液CT值约9-17HU,囊壁稍厚,增强扫描囊壁分隔强化,左侧卵巢部分似包裹其中。右侧卵巢显示不清。盆腔淋巴结未见肿大。中上腹示:肝下缘周围及两侧结肠沟旁见少量游离腹水,肝、脾、肾、胰等实质脏器未见明

7、显占位灶,胆囊无殊,大网膜污浊样增厚,肠系膜、壁腹膜未见明显结节灶,阑尾可见未见明显异常。腹主动脉旁淋巴结未见肿大。诊断结果:产后子宫,子宫周围管状囊性肿块伴大网膜增厚,考虑炎性病变伴包裹性积液、输卵管积液可能,少量腹水。初步诊断:产褥期感染,女性盆腔炎性疾病,盆腔肿块,衣原体感染,支原体感染,轻度贫血。诊疗计划:1、监测患者生命体征,计24小时出入量,予以补液对症治疗,物理降温,必要时药物降温;2、入院查血象及CRP升高,外院抗感染治疗后效果欠佳,予亚胺培南O.5g静滴每6小时+奥硝哇0.5g静滴每12小时+多西环素IOOmg口服每12小时抗感染治疗;3、患者产褥期,血液高凝状态,入院查凝血

8、功能改变,予以低分子肝素钙410OU每日1次皮下注射预防血栓形成;4、密切监测血常规、血生化、CRP、凝血功能等指标;5、完善支原体、衣原体、淋球菌及一般细菌培养等检查,关注患者一般情况,必要时急诊手术可能;6、患者产褥期,停止哺乳,关注双乳排空情况。诊疗经过入院后积极予以抗感染治疗,患者下腹痛稍缓解,腹胀较前加重,复查血象及CRP较前稍下降。但患者状态欠佳,监测患者体温波动于37.3-38.8C,心率波动于93-122次/分,呼吸波动于20-26次/分。体温高,伴有凝血功能改变,血白蛋白下降明显,感染中毒症状严重,影像学检查提示盆腔肿物持续存在,且进行性增大,入院前外院行抗生素治疗2天,现已

9、抗感染治疗超过72小时,考虑抗感染治疗效果欠佳,继续保守治疗,存在病情进展快,感染中毒症状进一步加重,脓肿破裂,感染进展、扩散,弥散性腹膜炎,脓毒血症,败血症,DIC,感染性休克等可能,严重时危及生命可能,积极进行我院多学科MDT讨论,关于下一步处理:1.行B超引导下穿刺引流术+抗生素感染治疗,但存在穿刺引流不畅,穿刺效果欠佳,脓肿破裂,感染进展、扩散,弥散性腹膜炎,脓毒血症,败血症,DIC,感染性休克等可能,必要时仍需手术治疗;2.急诊手术治疗:术中全面探查盆腔,清除脓肿,但仍存在脓肿破裂,感染进展,甚至脓毒血症,败血症,DIC,感染性休克等可能,术后住院时间长,术后调整抗生素为亚胺培南O.

10、5g静滴每6小时+万古霉素0.5g静滴每6小时+多西环素Ioomg每12小时口服联合抗感染治疗。与患者及家属充分告知沟通后行急诊手术治疗。手术经过患者在全麻下行“腹腔镜下盆腔包裹性积液清除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术”。腹腔镜下见:大网膜、肠管与前壁腹膜及左右侧壁腹膜膜状及束状粘连,将盆腔与腹腔分隔。钝性分离腹膜与大网膜间粘连,见子宫前方囊性包块,大小约17*15*5cm,囊壁厚薄不均,呈脓苔样,内液脓性,呈黄绿色,呈多房分隔状。抽吸囊内液体,予送脓液培养。子宫增大如孕5月大,产后子宫,宫底及后壁与大网膜及肠管膜状+致密粘连,子宫直肠陷凹完全封闭。逐步分离子宫后壁粘连,见子宫直肠陷凹内囊性包块,

11、大小10*8*5cm,内液脓性,呈黄绿色,呈多房分隔状。右侧部分肠管与大网膜、右侧卵巢及输卵管粘连包裹呈团,其内可见一大小约8.0*5.0*5.0Cm囊性块,囊壁尚薄,呈多房分隔样,内液脓性,呈黄绿色,钝性分离右附件区粘连,见右侧输卵管水肿,管径增粗,走形扭曲,质地僵硬,伞端粘膜可见,右侧卵巢大小4.0*2.0*2.Ocm,表面见多量脓苔样改变;左侧卵巢与左输卵管、乙状结肠、左侧盆壁腹膜致密粘连,包裹成团,内见多个囊性包块,直径2.0-5.0CnI不等,囊壁尚薄,内液脓性,呈黄绿色,钝性分离左附件区粘连,见左侧输卵管水肿,走形扭曲,质地僵硬,伞端粘膜可见,左侧卵巢大小5.0*3.0*2.Ocm

12、,表面未见明显赘生物;盆腔未见明显蓝紫色结节。术中探查阑尾,稍有水肿,与周围组织无粘连,未见破口。手术经过顺利,盆腔内放置引流管一根引流。术后诊断:产褥期感染,盆腔包裹性积液,女性盆腔炎性疾病,衣原体感染,支原体感染,轻度贫血。术后情况:L辅助检查:(2021-01-26)血常规:白细胞计数10.4*109L,血红蛋白96gL,血小板计数406*109L,中性粒细胞分类79.0%,中性粒细胞绝对值8.2*109L血生化:总蛋白44.4gL,白蛋白24.3gL,钾3.15mmolL,总钙1.92mmolL,超敏C-反应蛋白176.4mgLo凝学功能:凝血酶原时间15.7秒,活化部分凝血活酶时间4

13、5.7秒,凝血酶时间14.7秒,纤维蛋白原5.59gL,血浆D-二聚体9.55mgL0(2021-01-27)血小板计数422*109L;纤维蛋白原5.53gL,血浆D-二聚体16.83mgL0(2021-01-29)血小板计数519*109L;纤维蛋白原5.02gL,血浆D-二聚体IL13mgL(2021-01-31)血小板计数560*109L;纤维蛋白原4.69gL,血浆D-二聚体10.33mgL0(2021-02-02)血小板计数613*109L;血浆D-二聚体10.88mgLo(2021-01-29)术后腹腔脓液病原学检查及培养未见明显异常。(2021-1-29)双下肢超声提示:双下肢

14、深静脉血流通畅。2 .术后病理:(盆腔包块)考虑间皮包涵囊肿伴大量中性粒细胞浸润。3 .患者状态:术后恢复良好,腹痛腹胀逐渐缓解,生命体征恢复正常,术后第5天出院。病例分析知识点1:一、产褥感染定义及发病因素:产褥感染(puerperalinfection):指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身感染,其发病率约6%。产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产后产前出血过多、多次宫颈检查等,均可成为产褥感染的诱因。常见病原体种类:(1)需氧菌:如链球菌(以B-溶血性链球菌致病性最强)、杆菌(以大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌

15、属多见)、葡萄球菌(主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌);(2)厌氧菌:如革兰阳性球菌(消化链球菌及消化球菌较为常见)、杆菌属(常见的为脆弱类杆菌)、芽胞梭菌(主要是产气荚膜梭菌,产生外毒素);(3)支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等。感染途径:外源性感染:指外界病原体进入产道所致的感染,可通过医务人员消毒不严或被污染衣物、用具、各种手术器械及产妇临产前性生活等途径进入机体。内源性感染:寄生于正常产妇生殖道的微生物,多数并不致病,当抵抗力降低和(或)病原体数量、毒力增加等感染诱因出现时,由非致病微生物转化为致病微生物而引起感染。二、产褥感染的临床表现:发热、疼痛、异常恶露为产褥感染的三大主要症状。由

16、于感染部位、程度、扩散范围不同,其临床表现也不同。(I)急性外阴、阴道、宫颈炎:分娩时会因部损伤导致感染,表现为会阴部疼痛、坐立困难、可有低热,局部伤口红肿、发硬、压痛明显,脓性分泌物流出等。(2)子宫感染:包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎。子宫内膜炎时子宫内膜充血、坏死、阴道内有大量脓性分泌物;子宫肌炎时腹痛,恶露增加呈脓性,子宫压痛明显,子宫复旧不良,伴高热、寒战、白细胞增高等全身感染症状。(3)急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎:表现为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张;严重者形成“冰冻骨盆”。(4)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎:炎症进一步发展,全身中毒症状明显,高热、恶心、呕吐、腹胀,检查时下腹压痛明显,有反跳痛,腹膜面分泌大量渗出液,纤维蛋白覆盖引起肠粘连等。(5)血栓

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