浙江省医疗质量“强基提质培优”行动方案（2023-2025年）.docx

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1、浙江省医疗质量强基提质培优行动方案(2023-2025年)为贯彻落实国家卫生健康委、国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知要求，全面提升我省医疗质量安全水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，制定本方案。一、行动目标利用3年时间，通过医疗质量强基提质培优行动，进一步强化巩固基础医疗质量，提升医疗质量管理与控制内涵，培育优化新服务模式质量管理体系，推进质量管理文化建设，不断提高医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度,优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益。二、主要任务(一)医疗质量强基行动。1.医疗质量管理

2、体系更健全。(1)完善医疗质控中心网络。按照新增一批、优化一批”的思路，优化省级质控中心组织架构，构建与国家质控中心相匹配且覆盖各级各类医疗机构的省级质控中心体系。重点专业质控组织实现市县全覆盖，形成完善的省市县三级质控网络。完善质控中心管理办法,实行质控中心年度考核制度，根据考核结果动态调整挂靠单位。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况开展监测、分析和反馈，为医疗质量管理与控制工作提供技术支撑。(2)完善机构医疗质量管理体系。医疗机构要建设完善的覆盖全院、全程、全员的医疗质量管理体系。二级及以上医疗机构规范运行医疗质量管理委员会，并结合实际设置病历、护理、院感、医疗技术、药事等医疗管理议事

3、组织。医疗机构要明确医务、质管、门诊、护理、院感等部门医疗质量管理职责，建立明确的内部分工协作机制。医疗质量管理部门要以医疗质量监测、预警、分析、考核、评估、反馈、改进为重点，负责本机构的医疗质量管理和持续改进工作。基层医疗卫生机构的医疗质量管理由县域医共体（城市医联体）牵头医院统筹负责落实。（3）健全科室医疗质量管理小组。医疗机构各业务科室成立由科室主要负责人担任组长的科室医疗质量管理小组，指定专人负责日常工作。二级及以上医疗机构应将病历质控员、院感质控员、医疗安全质控员作为临床科室必设质控管理员，定期对科室医疗质量进行巡查、分析、评估，对发现的问题及时向科室医疗质量管理小组反馈，提出整改措

4、施并监督整改，协助科室负责人做好持续质量改进工作。2 .医疗人员准入授权更严谨。（1）建立医疗人员准入授权管理事项清单。医疗机构应当全面梳理本机构医疗准入授权项目，包括执业资格（医师、护士及医技人员）、处方资格（重点关注麻精药品、抗菌药物及抗肿瘤药物分级授权管理）、医疗技术（重点关注人体器官移植技术、人类辅助生殖技术、限制类技术、三四级手术、内镜、介入技术、院内新技术等），建立医疗人员准入授权管理项目清单，明确各事项准入条件、授权原则、授权时限等要求并动态调整。（2）实施医疗人员准入授权信息化管理。医疗机构应充分利用信息化手段建立全流程医疗准入与权限管理系统,全面掌握医务人员医疗权限的执行和落

5、实情况，要将医疗权限管理相关要求嵌入医疗机构信息系统，通过智慧化管控手段防止发生医务人员越权限、跨专业、超范围的不良执业行为，并对权限信息做好动态管理。到2025年底，三级医院实现医疗权限信息化管理。3 .病历内涵质量更可靠。（1）确保病历记录真实性和时效性。严格落实医疗质量安全核心制度要求，及时完成各项病历记录，重点关注诊疗过程关键节点记录的及时性。医疗机构明确各级医师、迪多医师、规培医师、实习医务人员等人员病历书写范围及权限，各项病历内容均应当由亲自参与该项诊疗活动的医务人员如实记录，上级医师按规定对下级医师书写的病历进行审核（修改）并签名，确保病历的完整性及准确性。（2）确保病历管理系统

6、性和规范性。医疗机构应开展患者唯一号管理体系建设，实现门急诊、住院病历、健康体检信息一体化管理。加强内部数据治理，统一数据源管理并确保其唯一性，从而提升信息准确性。加强门（急）诊病历、日间病历等管理，将互联网医疗病历纳入医疗机构统一的病历管理体系。通过信息化实现各系统间的互联互通，鼓励推进智慧化监管，提高病历书写质量。（3）确保病历内涵完整性和连续性。规范首次病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、转科记录、出院记录等关键诊疗环节记录，提高疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、多学科讨论的内涵质量，关注手术及有创操作、特殊检查治疗（如肿瘤放化疗、康复治疗、输血治疗、激素治疗等）、抢救等诊疗行为的

7、病历记录质量及知情告知，通过病程记录及时反映对各类检查检验、危急值、病情变化等关键节点的分析与处置，体现连续性诊疗思维，防范医疗风险。4 .急危重症救治更有效。（1）持续强化五大中心建设。医疗机构根据实际情况，对危及生命创伤患者急诊手术60min达标率、急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率、急性卒中患者到院到静脉溶栓时间（DNT）、急性卒中患者到院到动脉穿刺时间（DPT）等目标值通过系列质量改进举措实现持续提升优化。制定休克、急性心肌梗塞、急性脑卒中、肺动脉栓塞、主动脉夹层等急危重症识别及实战手册，开展分层分级培训和全要素演练。进一步提升基层医疗机构创伤、胸痛、卒中救治

8、能力。各级质控中心持续开展专项技术指导工作，不断推动五大中心能级提升。(2)确保急救全流程全环节顺畅高效。医疗机构急诊科要加强与院前急救联动，与院内手术室、导管室、检查科室、监护室、内镜室等协作配合，确保急救无建衔接。医疗机构进一步加强信息化建设，畅通院前医疗急救与院内急诊信息对接，重点环节、重点质控数据自动抓取、自动流转，实现急救各环节时间节点预警提示。5 .医疗风险管理更精准。(1)加强医疗风险管理。医疗机构通过前瞻性调查、不良事件回顾性分析、定期排查等收集风险事件，鼓励员工通过各种形式主动上报风险事件。采用质量管理方法与工具对所有现存的和潜在的风险事件进行辨识，落实医疗风险识别、分析、评

9、估、应对策略。培养全院全员风险管理意识,定期举办不良事件典型案例、医疗纠纷案例及年度优秀的风险改进项目分享活动等。鼓励应用人工智能建立多点触发的医疗风险预警机制。(2)加强患者安全管理。以落实医疗质量安全核心制度为抓手，建立激励约束机制，完善院科联动、应对有序、运转高效的患者安全管理流程。重视环节管理和过程管理，加强非计划再次手术、医院获得性指标等医疗质量安全改进目标的管理。动员各类学会、协会、质控中心等专业机构、行业组织主动参与患者安全管理，充分发挥专家对患者安全管理的技术指导和咨询作用。(二)医疗质量提质行动。1 .医疗质量评价指标更完善。(1)构建区域质控指标体系。以医院等级评审、公立医

10、院(妇幼保健机构)绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等指标体系为基础，构建区域医疗质量评价指标体系，指导各地及医疗机构落实医疗质量管理要求。各市(县)卫生健康委(局)应建立辖区内医疗机构医疗质量排名通报机制，按照各级各类医疗机构医疗质控指标,定期分析评价区域内医疗质量水平。各市卫生健康委要发布年度区域医疗服务与质量安全报告。(2)完善医疗机构质控指标体系。医疗机构、业务科室应根据自身功能定位和发展需要制定院内、科室内医疗质量管理与控制指标体系，设定年度目标值，定期监测分析、持续改进。各级质控中心应根据专业特点，遴选医疗质量控制重点监测指标，在本专业内

11、开展监测。医疗机构主要负责人每月定期召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。2 .手术质量管理更系统。(1)加强术前管理。医疗机构必须建立适用于本医疗机构的手术分级目录并落实手术医生授权动态管理，对三、四级手术应逐项授权。主刀医生全面负责患者全程管理，科学制订手术方案，严格落实患者术前评估、术前讨论、重大疑难手术审批等制度，四级手术术前多学科讨论完成率应达100%。规范手术部位标识识别制度，确保手术部位标记的及时性与准确性。建立围手术期患者病情早期识别预警系统，及时发现患者病

12、情变化并早期干预。(2)加强术中管理。医疗机构加强对手术患者安全核查,由主刀医师、麻醉医师及手术室护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式等信息进行确认。严密监测术中患者生命体征、意识状态、出血量等各项指标。手术及管理部门应建立手术时长监测、预警及分析机制，发生异常状况或远超预计时长的手术时，应及时评估、干预。(3)加强术后管理。主刀医师加强患者术后病情评估，术后24小时内至少查房一次，及时关注病情变化。重点关注高龄、存在术前严重合并症或术中严重并发症、大手术后需要继续进行重要脏器系统功能支持和管理的患者，做好持续监护及治疗服务。强化术后康复指导与随访管理，规范围手术期深静脉血栓栓塞的预防措

13、施。加强手术不良事件个案报告，对非计划再次手术、严重医疗质量(安全)不良事件等组织讨论并做好记录。全面落实围手术期死亡病例讨论管理，对发生围手术期死亡的，由医务管理部门组织完成多学科讨论并记录。3 .临床诊疗更合理。(1)提高检查检验质量，促进合理检查。加强临床检验质量控制，临床实验室应规范开展室内质控和室间质控，重点关注即时检验(POCT)质量管理。互认检验项目室内质控开展率应达100%;室间质量评价项目参加率应达100%,合格率大于95%并逐步提高。加强医学影像质量控制，关注大型医用设备检查阳性率，并定期开展大型医用设备检杳适宜性评价，持续提升大型医用设备管理规范化水平。各级临床放射质控中

14、心应当依托浙医互认平台，每年开展影像质量和诊断报告抽查和点评不少于2次。加强病理质量控制，提高病理医师术中冰冻病理诊断水平，提升术中冰冻与常规病理的符合率。(2)提高合理用药水平。医疗机构应加强药品遴选、处方开具、处方审核、处方调剂、给药等关键环节管理，建立处方点评和药品临床综合评价制度与持续改进机制。依托信息技术和临床路径等管理工具，加强抗肿瘤药物、抗微生物药物以及国家重点监控合理用药药品的监控和管理，提高住院患者静脉输液规范使用率。发挥临床药师在临床合理用药过程中的监督指导作用。二级及以上医疗机构应全部开展处方(医嘱)点评。鼓励县域医共体建立审方中心，定期对分院处方进行集中审核，提高基层合

15、理用药水平。加强外配处方管理，规范外配处方知情告知。(3)加强高值医用耗材管理。规范高值医用耗材院内准入遴选机制流程，建立合理的竞争机制，严禁科室自行采购。建立高值医用耗材目录管理，健全目录动态调整机制，根据临床需求，及时增补或淘汰相关产品。医疗机构加强涉及高值医用耗材的重点科室、重点病种的临床诊疗规范管理，提高临床诊疗规范化水平。加强高值医用耗材使用点评,将高值医用耗材规范使用纳入医务人员规范化培训和考核范围。规范并严格落实高值医用耗材选用前知情告知制度。4 .临床路径管理更规范。(1)完善病种临床路径方案。依据临床路径国家范本、临床诊治指南、专家共识等规定，制定适合医院的临床路径。建设”专

16、科主路径+通用支路径的复合路径模式，细化诊疗分支路径，按规范设立药品、检查等的必选项和备选项。建立健全广覆盖和同质化的管理目标，逐步提高临床路径管理的入径率和完成率。探索按DRGs病组设置临床路径的管理新模式。(2)丰富临床路径数据拾掘应用。通过动态监控和分析路径变异状况，持续优化临床路径管理。将临床路径管理工具运用于诊疗全流程的管理，开展合理用药、合理检查、高值医用耗材、平均住院日、病组等专项管理工作。到2025年底，二级医院实施临床路径管理的病例数超过同期出院病例数的70%,三级医院超过同期出院病例数的50%5 .基层医疗服务更安全。(1)构建新的共享体系。做强做优县域影像、病理、检验三大共享中心，加大对基层医疗机构的技术支持力度，进一步推动基层检查、上级诊断诊疗模式。鼓励有条件的地区，在有条件的村卫生室、社区卫生服务站等村级医疗机构分批铺设数字心电图机，实现心电诊断全覆盖，将心血管疾病