肝胆外科结直肠癌肝转移疾病诊疗技术.docx

《肝胆外科结直肠癌肝转移疾病诊疗技术.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝胆外科结直肠癌肝转移疾病诊疗技术.docx（20页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、肝胆外科结直肠癌肝转移疾病诊疗技术结直肠癌是最常见的胃肠道恶性肿瘤和西方社会第二大常见的癌症死亡原因。全世界每年有120万新发病例，并有608000人因此死亡。肝通常是结直肠癌转移的第一站，30%40%的晚期患者肝可能是的唯一转移部位。初次诊断结直肠癌时，20%25%的患者已经可以检测到肝转移。另有40%50%的患者则常在原发灶成功切除后的3年内随访中发生肝转移。未经治疗的结直肠癌肝转移（CRLMS）患者的中位生存期因疾病的临床表现而有差异，但一般只有68个月。在单个肝叶内的孤立转移灶或者转移个数较少的患者，预后最好。然而，即便是预后最好的情况，也极少能不经治疗而存活5年。手术是治愈CRLMS

2、唯一可能的治疗措施。通常，只有10%20%的患者能接受根治性切除术；而其他患者则接受保守对症治疗。此处将着重介绍近年来结直肠癌治疗策略的转变。这些转变显著提高了能够接受根治性治疗的患者比例，包括改良的术前分期和患者筛选、手术切除的新标准、创新的手术方法、现代系统性化疗的应用、消融治疗的使用，并强调本病的多学科协作治疗。一、术前分期一经发现结直肠癌肝转移后，建议患者在进行任何化疗计划前先接受全面的分期，并且其分期评估及治疗计划应由一组多学科专家队伍共同协商制订。单一影像学技术运用于术前分期各有利弊，但目前对影像学技术的最优选择和采用的顺序已有共识。在结直肠癌肝转移中，影像学技术通常是互补的，且常

3、采用多种影像学检查方式。（一）计算机断层扫描（CT）CT是所有患者诊断肝转移瘤的标准检查。应常规使用静脉注射碘造影剂。通过造影剂在肝循环的不同时期，肝病灶强化特征不同来协助肝脏病变的诊断。在门静脉期，正常肝实质通常明显强化而肝转移灶（转移灶以肝动脉供血为主）表现为相对低密度的乏血供病灶。较小的肝转移灶，动脉期显像可见微弱的边缘强化。延迟期显像在注射造影剂45min后观察。延迟期显像有助于鉴别转移瘤与肝良性病变，特别是血管瘤。虽然CT是一种标准检查，但它也有局限性，包括辐射剂量较高以及对小于ICnl病灶的检测和分辨敏感度低。（二）磁共振成像（MRI）MRI是一种检测和分辨肝脏病变的高效成像方式，

4、不需要电离辐射即可很好地区别病灶与肝组织。典型的CRLMs在T,加权成像表现低信号，并在脂肪抑制T2加权成像表现为中等强度信号。最常用的MRl对比剂轧，其功能类似于在CT检查所使用的碘造影剂。肝特异性造影剂，如超顺磁性氧化铁(SPIO),轧塞酸(普美显)和镒福地此三钠(MnDPDP,泰乐影)不会被结直肠癌肝转移病灶所摄取，所以有助于CRLMs的检测。这些造影剂对于分辨小的病灶或者其他影像学检查方式难以确定的肝脏病变有特殊价值。虽然MRl的优点显而易见，但也有一些局限性。MRI对于检测腹膜和胸部的肝外病变灵敏度较低，并且比增强CT要花费更长的时间。MRI还有一些禁忌证，包括植入心脏起搏器、植入式

5、心脏除颤器、人工耳蜗植入和有金属异物的患者。然而，它可以安全地用于对碘造影剂过敏的患者。(三)正电子发射断层成像(PET)PET已成为评估CRLMS的重要诊断工具。结直肠癌病灶通常代谢活跃，因此其葡萄糖摄取要高于癌旁的正常组织。这一特性可以通过F标记的2-脱氧-2-氟-D-葡萄糖(FDG-PET)来呈现。此检测手段，特别是联合CT检测时，具有较高的敏感性。PETYT通常用于CRLMS的术前评估，通过检测是否存在不可切除的肝外病灶来排除手术禁忌。有时PET-CT难以鉴别恶性病灶与感染或手术引起的炎症等代谢活跃的非肿瘤性组织。黏液性的结直肠癌病灶因为葡萄糖摄取降低，有时也难以通过PET-CT来诊断

6、。此外，PET-CT的劣势还包括其高昂的费用及对于小于Icm的病灶的敏感性较低。（四）经腹腔镜肿瘤分期因为放射学的进步和手术切除标准的变化，经腹腔镜分期的作用已经发生了改变。然而，经腹腔镜分期可能有助于诊断常规放射技术难以发现的不可切除的腹膜病灶。腹腔镜诊断不可切除病灶的概率从6%至36%不等。6%16%的患者因为既往手术形成粘连，而不能进行经腹腔镜分期。一项研究表明，经腹腔镜分期对于临床风险评分（CRS）较高的患者有更大的价值。CRS评分范围为O5分，基于以下指标：原发肿瘤淋巴结阳性，肝切除术前癌胚抗原（CEA）大于200ngml,肝肿瘤多于1个，肝肿瘤直径大于5cm和无瘤间歇期短于1年。M

7、emorialSlOanKettering癌症中心的一项研究表明，CRS评分在O1分的患者中，只有4%是不可切除的，并且没有一个在术前腹腔镜被确定为不可切除；评分为23分的患者中，21%的病灶是不可切除的，而且其中只有一半是被腹腔镜发现的（11%的概率）；概率最高的在评分为45分组，腹腔镜的诊断率是24%。随着影像学的研究进展和可切除病灶概念的不断扩大,经腹腔镜分期的价值已较前降低，因此即使在部分高危个体的诊断中，经腹腔镜分期有一定作用，但对全体患者常规使用是不合理的。二、心肺运动试验传统上，选择手术患者的标准一直围绕其病灶能否被切除。近期，对于哪些患者的手术风险更高成了研究热点。无论在健康受

8、损，还是既往未知的心肺并发症方面，心肺运动试验(CPET)已被证实有助于量化患者接受大型肝胆外手术的风险。鉴于已知大于70岁的患者手术风险明显增高，并且确诊结直肠癌的患者中50%都超过70岁，这项检查在选择合适的患者接受肝切除术具有一定的作用。三、手术治疗如果CRLMS是可手术切除的，患者的5年预期存活率有望达到40%50%,10年预期存活率可达24%。只要适合切除，年龄并不是手术障碍。过去认为肝转移灶切除术只适用于13个局限于单叶的病灶，倾向于原发肿瘤切除术后12个月后施行，且需保证切缘ICm内为正常肝组织，患者无肝门淋巴结肿大或肝外病变。最近，临床经验已证实，超出准的患者在肝转移灶切除术后

9、也可能获得长期存活。目前，切除标准是基于肝转移病灶可否实现肉眼上的完整切除。可切除性不再仅由病灶是否可切除来决定，而取之于切除后预期残肝是否可代偿。2006年，美国肝胆胰协会(AHPBA)和一个泛欧协会分别提出了更改切除标准的共识。美国协会共识建议符合以下条件时,CRLMs应考虑切除：病灶可完整切除(无论切缘)；两个相邻的肝段分离后，可以保证足够的血管流入和流出及胆汁引流；切除后剩余肝体积，即预期残肝(FLR)体积足够。欧洲协会总结患者不可切除的标准，其中包括：肿瘤侵犯肝蒂分支并于紧贴对侧分支；肿瘤紧贴下腔静脉，肿瘤侵犯全部3条肝静脉，出现腹腔淋巴转移和不可切除的肝外病灶存在。由于行淋巴结清扫

10、术和累及下腔静脉的转移灶切除术后，部分患者可获得长期存活，这些标准也被质疑。虽然没有长期存活的资料报道，但部分病变累及所有3条肝静脉的患者也接受了手术切除。2011英国国家指南建议，只要患者可耐受手术，且在保证剩余肝足够且病灶可以完全切除时，患者均应实行手术切除。该指南中并未提出切除的绝对禁忌证，但是通常情况下,它认为肝切除术的禁忌有以下几点：(1)不能治疗的原发肿瘤。(2)广泛肺部疾患。(3)局部复发。(4)不可控制的腹膜转移。(5)广泛的淋巴结转移，如腹膜后或纵隔淋巴结肿大。(6)骨或中枢神经系统转移。四、提高切除率的手术方式采用多种治疗方式使患者原本不可切除的病变得以手术切除。(一)门静

11、脉栓塞术门静脉栓塞术(PVE)可使要切除的肝组织萎缩，而剩余肝肥大增生（即增加预期残肝体积），从而达到避免切除后肝功能不全、肝衰竭和死亡的目的。一项纳入1088例患者的meta分析证实，该技术显著增加FLR,从而使更多的患者可以接受手术切除。PVE术后患者无死亡，并发症发生率为2.2%。PVE后，930例患者（85%）接受了剖腹手术。其中158例患者（17%）未行切除术，131例因FLR增生不足，另外27例则因肿瘤进展无法切除。虽然对安全残肝体积的标准暂无统一意见，但是建议正常肝患者至少应保留20%25%,新辅助化疗后至少应保留30%,慢性肝病存在时至少应保留40%o当联合新辅助化疗时,PVE

12、也是安全的。（二）二期肝切除术二期肝切除是指一期切除部分病灶，残余肝增生后再次行肝切除术，适用于左、右半肝均存在较大病灶，如一期切除所有病变肝叶将会导致肝衰竭的患者。第一期手术包括切除预期残肝上的转移瘤和PVE（或者术中结扎门静脉），待一段时间肝细胞再生并且预期残肝增大，期间同时可行全身化疗。第二期在23个月后施行，行扩大肝切除以去除残留病灶。据大宗案例报道，接受二期肝切除的患者1年和3年存活率分别为70.0%和54.4%,33例患者中有25例可以行两阶段肝切除。术中无患者死亡，一期和二期肝切除后的术后并发症发生率分别为15.1%和56.0%o（三）再次肝切除术结直肠癌肝转移患者行再次肝切除是

13、安全的，并可使患者生存获益。一篇纳入21个研究，涵盖3741名患者的meta分析显示，接受一次肝切除与接受多次肝切除术的患者围术期并发症发生率、死亡率及远期存活率无明显差异。一项针对1706例接受多次肝切除的CRLMs患者的研究显示，虽然5年生存率从第一次肝切除后的47.1%下降至第三或第四次肝切除后的23.8%,但是第三次和第四次肝切除术后并发症发生率和死亡率是相近的。（四）极限肝切除术累及入肝血管肿瘤的切除术包括：门静脉的切除与重建、肝动脉的切除与重建（或行门静脉动脉化作为替代）。通过使用全肝血流阻断、原位低温灌注和离体（bench）肝切除术等手术技术，累及下腔静脉或3条肝静脉的病灶也可行

14、手术切除。上述技术虽然是目前可行的前沿技术，但存在较高的并发症发生率和死亡率。虽然如此，这种积极的手术技术或许给病灶累及下腔静脉的患者提供了希望，非肝切除治疗此类患者的预后往往极差。五、肝外结直肠癌病变肝外的结直肠癌转移，如肿瘤直接侵袭膈肌、癌灶肾上腺转移和肺转移，仍有根治性切除的可能。据报道，结直肠癌肺转移灶切除与肝切除后的长期存活率几乎相同，多数报道5年生存率为40%50%,手术并发症发生率及死亡率也均较低。近期更多报道指出，接受肺转移灶切除患者5年生存率接近70%,并且多次肺转移灶切除患者均可受益，一次肺转移灶切除后的5年生存率可达42%。其他对存在肝外转移灶患者行肝切除的观察报道证实,

15、并发局限的肝外转移灶如腹膜、肝蒂淋巴结、主动脉旁腔静脉旁淋巴结、卵巢和骨转移的患者行病灶切除术也有一定作用。并发局限的腹膜及肝蒂淋巴结转移病灶行手术治疗术后5年生存率分别为27%和26%。伴有主动脉旁腔静脉旁淋巴结转移的术后长期存活率差，5年生存率仅为7%。六、CRLMs的分类目前，美国癌症联合委员会(AJCC)把所有超出区域淋巴结的转移划分为IV期结直肠癌。这并不能区分无法治愈且预后小于6个月的患者和那些可潜在治愈的患者。因此,需要一个新的结直肠癌分期系统来区分这类患者不同的治疗策略及预后前景。2003年，法国指南就CRLMS的诊治推荐分为4类，分别是：容易切除的肝转移；累及56个肝段的可切

16、除病灶或对侧大血管侵犯的可切除肝转移；初始无法切除，但化疗后变为可切除的肝转移；绝对无法切除。基于法国分类系统，欧洲结直肠癌治疗组提出了一个分期系统:(1) IVa:确诊时能够进行根治性切除(法国1类)；(2) IVb:确诊时从技术上较难切除/临界可切除(法国2类)；(3) IVe:新辅助化疗后潜在可切除(法国3类)；(4) IVd:传统化疗后难以/无法达到根治性切除的期望(法国4类)；(5) Va:可切除的肝外病灶；(6) Vb:不可切除的肝外病灶。其他推荐的分期系统包括区分患者病灶可切除的IV-R期和患者病灶无法切除的IV-U期。此外，IV-R期还能进一步细分为IV-Ra期(只有可切除的肝内病灶)、IV-Rb期(只有可切除的肝外病灶)和IV-Rc期(可切除的肝内及肝外病灶)。IV-U期患者由有经验的肿瘤外科专家评估后也能