骨科疾病患者的护理常规.docx

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1、骨科疾病患者的护理常规骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性中断。骨折是由创伤和骨骼疾病所造成，其中创伤性骨折多见，如交通事故、坠落或摔倒等；剧烈运动不当也可造成骨折。本节重点讨论创伤性骨折。【病因】1 .直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有较广泛的皮肤和软组织损伤。2,间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体受力部位的远处发生骨折。骨折部位的软组织损伤很轻微。如跌倒时以手掌撑地，由于上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，可致槎骨远端或肱骨豚上骨折。肌肉突然猛烈收缩，其牵拉作用可造成肌肉附着处的骨折。如骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩可致骸骨骨折。直接暴力致小腿发生胫腓骨骨干

2、骨折3 .疲劳性骨折指肢体某一特定部位的骨骼受到长期、反复和轻微的直接或间接损伤所致的骨折，又称为应力性骨折。如远距离行军易致第23跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。骨髓炎、骨肿瘤等疾病可致骨质破坏，受轻微外力即发生的骨折，称为病理性骨折。【分类】(一)根据骨折的程度和形态分类1.不完全骨折骨的完整性和连续性未完全中断，按其形态又可分为：(1)裂缝骨折：骨质发生裂隙，无移位，多发生于颅骨、肩胛骨等。(2)青枝骨折：仅表现为骨皮质的劈裂，类似于青嫩树枝被折时的形状，可有成角畸形，多发生于儿童。4 ,完全性骨折骨的完整性或连续性全部中断。按骨折线的方向又可分为：(1)横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。

3、(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。(4)粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。骨折线呈T形或Y形，又称T形或Y形骨折。(5)嵌插骨折：骨折块相互嵌插，多见于干惭端骨折。即骨干的密质骨嵌插入怖端的松质骨内。(6)压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多发生在松质骨，如脊椎骨或跟骨。(7)骨髓分离：经过骨髓的骨折，骨髓的断面可带有数量不等的骨组织。（二）根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分类1 .开放性骨折骨折部位的皮肤及筋膜或骨膜破裂，骨折端直接或间接与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成,亦可由骨折端刺破皮肤或黏膜从内向外所致，如合并膀胱或尿道破裂的耻骨

4、骨折，合并直肠破裂的麟尾骨骨折均属开放性骨折。2,闭合性骨折骨折处皮肤及筋膜或骨膜完整，不与外界相通。（三）根据骨折端的稳定程度分类1.稳定性骨折在生理外力作用下，骨折端不易发生移位，一般都保持良好的解剖对线，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、嵌插骨折及压缩性骨折等。2 .不稳定性骨折在生理外力作用下，骨折端易发生移位的骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折及粉碎性骨折等。【骨折移位】骨折端移位：大多数骨折均有不同程度的移位，常见的有成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位和旋转移位。【骨折愈合】（一）骨折愈合过程骨折后的病理生理变化主要涉及骨折的愈合过程。骨折后，机体立即开始修复，骨折的愈合是一个复杂而又

5、连续的过程，通常划分为3个阶段，但三者之间又不可截然分开,而是相互交织逐渐演进。1 .血肿炎症机化期主要有肉芽组织形成过程和纤维连接过程。骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，伤后68小时，血肿凝结成血块。而且严重的创伤可致部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性炎性反应。炎性细胞逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织连接骨折两端，称为纤维连接。此过程约在骨折后2周完成2 .原始骨痂形成期主要是内、外骨痂及桥梁骨痂形成过程。纤维连接的同时，骨内、外膜开始增生，新生血管长入，

6、成骨细胞大量增殖，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外膜形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，软骨组织经钙化而成骨，即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即为连接骨痂。连接骨痂与内外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。骨折达到临床愈合，成人一般需12-24周。此时X线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。骨痂形成过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，膜内成骨又以骨外膜为主。因此任何对骨外膜的损伤均不利于骨折愈合。3 .骨痂改造塑形期原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。骨折端的坏死骨经破骨和成

7、骨细胞的侵入，完成清除死骨和形成新骨的爬行替代过程。原始骨痂被板层骨替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接，这一过程需12年。随着肢体活动和负重，根据WOIff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经成骨细胞和破骨细胞相互作用,在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多的新骨使之形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。（二）骨折临床愈合标准临床愈合是骨折愈合的重要阶段，此时患者已可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐恢复患肢功能。其标准为：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折处有连续

8、性骨痂，骨折线已模糊。(三)影响骨折愈合的因素1 .全身因素(1)年龄：不同年龄骨折愈合差异很大，儿童骨折愈合较快，老年人则愈合较慢。如新生儿股骨骨折2周即可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。(2)健康状况：健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，骨折愈合时间明显延长。2 .局部因素(1)骨折的类型和数量：螺旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小，愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。(2)骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素，骨折部位不同，骨折段的血液供应状况不同，骨折愈合的时间则不同。如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎中断，容易发生骨

9、折不愈合或缺血性坏死。(3)软组织损伤程度：严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏其血液供应，影响骨折愈合。(4)软组织嵌入：若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触,骨折难以愈合甚至不愈合。（5）感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合3 .治疗方法的影响（1）反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供，但缺点是常较难达到解剖复位。（2）切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导

10、致骨折延迟愈合或不愈合，应在严格的手术指征下使用，并尽可能少干扰和破坏局部血液供应。（3）开放性骨折清创时，过多地清除碎骨片，造成骨质缺损，影响骨折愈合。（4）骨折后行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造成骨折端分离，并可因血管痉挛而致局部血液供应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。（5）骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。（6）过早或不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合。应当指出的是，正确而恰当的功能锻炼，可以促进肢体血液循环，消除肿胀；促进血肿吸收和骨痂生长；有利于关节功能的恢复。【临床表现】大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多

11、发骨折可导致全身反应。（一）全身表现1.休克主要由于骨折导致的大量出血和剧痛所致。常见于多发骨折、骨盆骨折、股骨骨折，出血量大者可达到2000ml以上。严重的开放性骨折或合并重要内脏器官损伤时可导致休克而死亡。2 .发热骨折患者的体温多在正常范围。出血量较大的骨折血肿吸收以及损伤组织的吸收反应可使体温略有升高，一般不超过38C。开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。（一）局部表现3 .骨折的一般表现（1）局部肿胀、瘀斑或出血：局部可见软组织出血、肿胀，甚至出现张力性水疱；血肿浅表时，皮下出现瘀斑,由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。开放性骨折时，可见骨折部位出血。（2）疼痛：骨折部位出

12、现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛。（3）活动受限：骨折部位的肿胀和疼痛使患肢活动受限，如完全性骨折，可使肢体丧失部分或全部活动功能。4 .骨折的特有体征(1)畸形：骨折端移位后可使受伤肢体外形发生改变,表现为肢体短缩、成角或旋转畸形。(2)反常活动：在肢体的非关节部位出现不正常的活动。(3)骨擦音或骨擦感：骨折断端之间互相摩擦时所产生的轻微音响及感觉。具有以上三者之一即可确诊骨折。但三者均不出现不能排除骨折，如裂缝骨折。应在初次检查时注意是否有反常活动、骨擦音或骨擦感，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。【并发症】骨折多由较严重的创伤所致。在一些

13、复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织或重要器官损伤，常引起严重的全身反应和并发症，甚至危及患者生命。骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时予以正确处理。(一)早期并发症1.休克严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。5 .脂肪栓塞综合征发生于成人，多见于股骨干骨折。是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内,可引起肺、脑脂肪栓塞。6 .重要内脏器官损伤骨折致肺、肝、脾、膀胱、尿道和直肠等损伤。7 .重要周围组织损伤骨折可致重要血管、周围神经、脊髓等损伤。8 .骨筋膜室综合征骨筋膜室是由骨、骨

14、间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。骨筋膜室综合征主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌肉和神经缺血、水肿、循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组综合征。最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内容物体积增加或外包扎过紧，局部压迫骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力升高所致。当压力达到一定程度（前臂65mHg,小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血一水肿一缺血的恶性循环，根据缺血的不同程度可造成：濒临缺血性肌挛缩：缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。缺血性肌挛缩：较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供

15、应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。坏疽：广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢。若大量毒素进入血液循环，也可进一步并发休克、感染或急性肾衰竭导致患者死亡。可根据以下4个体征确定诊断：患肢感觉异常；被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）；肌肉在主动屈曲时出现疼痛；筋膜室即肌腹处有压痛。骨筋膜室综合征常出现肌红蛋白尿，治疗时应予以足量补液促进排尿，如筋膜室压力30mmHg,应及时行筋膜室切开减压手术。（二）晚期并发症1 .坠积性肺炎主要发生于因骨折长期卧床的患者，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可危及生命。应鼓励患者积极进行功能锻炼，及早下床活动。2 .褥疮严重创伤骨折，长期卧床，身体骨突起处受压，局部血液循环障碍，易形成褥疮。常见部位有撕骨部、雕部、足跟部。特别是截瘫患者，由于失神经支配，缺乏感觉，局部血液循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。3 .下肢深静脉血栓形成多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液高凝状态，易发生血栓。4 .感染开放性骨折，特别是污染较重或伴有较严重的软组织损伤者，若清创不彻底，坏死组织残留或软组织覆盖不佳，可能发生感染。处理不当可致化脓性骨髓炎。5 .缺血性骨