医院胰岛细胞瘤患者护理常规.docx

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1、医院胰岛细胞瘤患者护理常规胰岛细胞瘤多数为良性，少数恶性。分为功能性与非功能性两大类，根据疾病来源不同，胰岛细胞瘤分为3类：胃泌素瘤、胰岛功能性B细胞瘤、胰高血糖素瘤。其中以胰岛功能性B细胞瘤(胰岛素瘤)最常见，占60%90%其次是促胃液分泌素瘤，少见的胰岛细胞瘤是胰高血糖素瘤，肿瘤通常很大，甚至可超过IOCn1。一、胃泌素瘤(ZES)【概述】胃泌素瘤是由胰岛G细胞形成的产生胃泌素为主的肿瘤,是腹部较常见的神经内分泌肿瘤，其中70%为散发性，30%属多发性神经内分泌肿瘤型(MEN-I)o1955年Zoninger和ElIiSOn首先描述了一组以顽固性溃疡、高胃酸分泌和胰腺非B细胞瘤为特征的临床

2、病例,称为Zollinger-Ellison综合征(ZES),亦称胰源性溃疡，1960年从ZES患者的肿瘤中提取出胃泌素，从而定名为胃泌素瘤。ZES的病因除胰岛G细胞的肿瘤外，还有胰岛或胃窦G细胞的增生。胃泌素的主要作用是：刺激胃的壁细胞分泌大量胃酸；胃泌素有营养胃肠黏膜和胰腺的作用，可增加黏膜细胞DNA/RNA的合成。本病患者的胃黏膜增生肥厚，壁细胞数显著增加，更加剧了胃酸的分泌。【临床表现】1 .ZES的临床表现主要是由高酸导致食管炎、溃疡病、腹泻。腹泻有多种原因，主要是过高的胃酸分泌刺激胰脂酶和过高的胃肠内酸度，导致肠黏膜表面出现微观或肉眼可见的损伤。常出现顽固性糜烂性食管炎、多发性消化

3、性溃疡(溃疡发生在十二指肠远端或空肠)、溃疡并发症(出血、梗阻、穿孔)，减酸手术后再发性溃疡、溃疡合并腹泻、有家族史的MEN-I型或MEN-I相关疾病，此时应疑诊ZESoZES中有65%的患者以腹泻为突出临床表现；10%25%的ZES的患者腹泻是唯一的临床表现。2 .辅助检查(1)胃酸分泌测定。大多数(79%)胃泌素瘤患者基础胃酸分泌率15mmolh,并可高达150mmolho(2)胃泌素测定。临床上有消化性溃疡症状和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素浓度明显增高时(1000pgml),胃泌素瘤的诊断即可成立。(3)X线钢剂检查：放射影像异常对诊断胃泌素瘤有一定价值，胃皱裳常明显突起且胃内含有大

4、量液体(4)激发试验：如患者临床表现高度可疑胃泌素瘤而血清胃泌素浓度为临界值或轻度增加(150-1000pgL),则刺激试验是确立或排除诊断所必需的。主要的刺激试验分别是：促胰液素激发试验；钙剂激发试验；标准餐刺激试验。每种试验均需多次测定血清胃泌素浓度。(5)定位检查：方法有影像学检查，经肝选择性门静脉取血样检查术，选择性动脉内注射胰泌素检查法及放射性核素扫描检查法等。【治疗原则】1.药物治疗内科治疗的主要目的是减轻临床症状、抑制胃酸分泌和防止消化性溃疡，治疗的基础是抑制胃酸分泌药物的使用。包括：质子泵抑制药、H2受体拮抗药和生长抑素。2,全胃切除术目前用全胃切除术治疗胃泌素瘤已日趋减少，多

5、数学者主张将之主要用于经术前检查和手术探查找不到肿瘤，而又不能采用药物治疗或药物治疗效果不佳的年轻患者及术后效果不佳随访又有困难者。3 .瘤根治切除术术前应作胃泌素瘤的仔细定位和评估,除有手术禁忌证、拒绝手术及有多发肝转移已不可能手术切除者外，其他患者均应行手术治疗。4 .转移的处理部位深且难以切除者，可行瘤体内无水乙醇注射，肝动脉栓塞或结扎。无手术适应证者应积极进行化疗，常用5-氟尿喀唬、多柔比星、链佐星素。另外，奥曲肽、干扰素、白细胞介素-2、MLT等亦有一定疗效。【护理评估】了解患者有无消化性溃疡家族史，有无消化道出血，胃泌素瘤的发生时间，有无对生活质量的影响，发病表现及特点。了解患者有

6、无腹泻、脂肪泻、腹部疼痛、甲状旁腺功能亢进、消化性溃疡、消化道出血、低血糖、肢端肥大症、库欣综合征和甲状腺功能亢进等。家族中有无胃泌素瘤患者，有无消化性溃疡及胃癌发病者，作息时间及饮食是否规律等。【护理要点及措施】1.术前护理要点及措施(1)按肝胆外科疾病术前护理常规。(2)全面评估患者的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、行动能力、健康史、精神状态及身心状况等。(3)心理护理：评估患者焦虑程度及造成其焦虑、恐惧的原因；鼓励患者说出不安的想法和感受。及时向患者列举同类手术后康复的病例，鼓励同类手术患者间互相访视；同时加强与家属及其社会支持系统的沟通和联系，尽量帮助解决患者的后顾之忧。教

7、会患者减轻焦虑的方法。(4)饮食护理：了解患者喜欢的饮食和饮食习惯，与营养师一起制定易消化且对消化道少刺激的食谱。记录进食量，并观察进食后消化情况，腹泻程度，根据医嘱给予助消化及止泻药物。(5)对于有摄入障碍及腹泻严重的患者，按医嘱合理安排补液，补充营养物质，纠正水、电解质、酸碱失衡等。(6)观察胃溃疡的程度，注意患者有无消化道出血症状，及时报告医师处理。(7)按医嘱输注白蛋白、氨基酸、新鲜血、血小板等，纠正低蛋白血症、贫血、凝血机制障碍等。(8)测肝功能、电解质、凝血图等。(9)做好术前护理：备皮，配血，抗生素皮试，给患者口服泻药，术前Id中午嘱患者口服50%硫酸镁50ml,Ih内饮温开水1

8、00O1500ml；或口服聚乙二醇电解质散246.6g,Ih内饮温开水2000mlo如果在晚7:00前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。(10)做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后做好个人卫生，准备好术后需要的各种物品，如一次性尿垫、便器、痰杯等，术前晚22:00开始禁食水，术晨取下饰品，义齿，贵重物品交由家属保管等。2.术后护理要点及措施(1)按肝胆外科术后一般护理常规及全麻手术后护理常规护理。(2)病情观察：严密观察患者生命体征的变化，尤其是血压、脉搏的变化。(3)引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折、受压、扭曲、脱出等。引流期

9、间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染。(4)引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性质和量，如在短时间内引流出大量血性液体，应警惕发生继发性大出血的可能，同时密切观察血压和脉搏的变化，发现异常及时报告医师给予处理。(5)行胃部切除患者应密切留意胃管引流液颜色及性状，如引流出鲜红色血性液应警惕吻合口及胃肠道出血。(6)基础护理：患者术后清醒后，可改为半卧位，以利于伤口引流及减轻腹压，减轻疼痛。患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。满足患者生活上的合理需求。做好晨晚间护理。口腔护理、雾化吸入3d,会阴

10、冲洗1/do【健康教育】1.饮食上要选择易消化、富营养、少刺激性、低脂肪的饮食。要避免暴饮、暴食、喝酒和高脂肪、辛辣刺激的饮食。就餐要有规律性，ld3餐至5餐，温度适宜，手术后早期进无脂流食，可进米汤、果汁、菜汁、藕粉、蛋白水等。以后可进低脂半流食，每日56餐。禁止食用高脂肪、难消化和粗纤维食物，避免增加胃及胰腺负担，粗纤维食物易激发消化道出血。宜进食鱼、鸡蛋白、虾仁、鸡肉、豆腐、豆浆、新鲜蔬菜及水果等。2 .术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症的发生。3 .保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到68h。4.遵医嘱按时用药，定期

11、复查，一般术后每年测量胃酸的分泌和肠促胰泌素及血胃泌素的浓度。在有复发迹象时,补加其他影像学检查后可以考虑再手术。胃泌素瘤的多灶性导致手术反复实施。以及大多数胃泌素瘤是恶性，导致肝转移，因此也导致肝手术反复实施。二、胰岛功能性B细胞瘤(胰岛素瘤)【概述】胰岛B细胞瘤，是由胰岛B细胞形成的具有分泌功能的腺瘤或癌。20-50岁多发，多单发，90%属良性，是临床最多见的一种胰腺内分泌肿瘤，占全部胰腺肿瘤的70%80%。多发性肿瘤占10%,其中绝大多数与I型多发性内分泌肿瘤综合征(MENs-I)有关。【临床表现】1 .阵发性低血糖。2 .发作时血糖低于50mgdlo3 .口服或静脉注射葡萄糖后症状立即

12、消失，即Whipple三联征或胰岛素三联征。病程早期低血糖每隔数日、数周或数月发作1次，以后则发作越发频繁，多于清晨、空腹和劳作后发作。如反复多次发作低血糖则可引起大脑退行性改变,出现狂躁、抑郁、痴呆、幻觉及行为异常等，常被误诊为精神病。有的患者为缓解症状而频繁进食，可出现肥胖症。4 .辅助检查(1)空腹血糖测定：最佳抽血时间是清晨6:00,如空腹血糖V2.8mmolL(50mgdl)提示低血糖。(2)延迟糖耐量试验：当出现持续低血糖曲线(约2/3病例)或早期低血糖曲线时(约1/3病例)时有诊断意义。(3)胰岛素测定：空腹周围血胰岛素测定(血浆免疫反应性胰岛素IRI)。经皮经肝穿刺门静脉置管分

13、段取血(PTPC)测定胰岛素。测定门、脾静脉不同部位血中胰岛素含量。当门静脉主干IRI200uU便可确诊为胰岛素瘤。胰岛素含量特别高的峰值(高于肿瘤远侧315倍)所在部位即可能为胰岛素瘤的部位。(4)血浆胰岛素原(PIC)与胰岛素的比值测定。Plc/IRl30%有诊断意义。如PlcIRI50%则多提示恶性胰岛素瘤。(5)空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值测定。如0.3则可作为胰岛素瘤的诊断指标。(6)C-肽抑制试验：正常人注射胰岛素使血糖降至2.2mmolL(40mgdl)时，B细胞分泌的胰岛素和C-肽下降50%70%。如C-肽不下降或下降甚微，说明体内胰岛素分泌呈自主性，则提示胰岛素

14、瘤存在。(7)胰高血糖素试验。静脉注射胰高血糖素Imgo注射后每1015min抽血1次，Ih后每半小时抽血1次，直到注射后3h,每份血标本测IRl及血糖。当注射后515min内胰岛素150Uml为阳性。(8)甲苯磺丁腺(D860)激发试验。正常人空腹时静脉注射lgD860(或按2025mgkg溶于生理盐水20ml中静脉注射),5min后血浆胰岛素可短暂升高至60130uUml,2030min后血糖逐渐降低，L52h即可恢复正常。而胰岛素瘤患者注射后515min时反应加强，且23h后低血糖仍不恢复。(9)钙剂激发试验和促胰液素激发试验。(10) B型超声检查。(11) CT扫描。(12)磁共振。

15、(13)腔内B超。【治疗原则】对于术前、全身情况差难以耐受手术或恶性胰岛素瘤有远处转移等患者，可给予药物治疗，以偶氮嗪、生长抑素等药物治疗，控制饮食，控制低血糖，对恶性或已有肝脏及淋巴结转移者可使用链佐星、替加氟、重组人一干扰素等控制恶性肿瘤的进展。手术治疗：胰岛素细胞瘤摘除术、胰尾切除术、胰十二指肠切除术、腹腔镜胰岛细胞瘤摘除术。【护理评估】了解患者与现患疾病相关的病史和药物应用情况及过敏史、手术史、家族史、遗传病史和女性患者生育史等；低血糖发作时间及规律，有无身体逐渐肥胖，伴记忆力、反应力下降等；家族中有无胰岛素瘤及胰腺疾病者，患者饮食是否规律等。有无腹部不适，各关节活动度情况；重要脏器功能状况，有无转移灶的表现及恶病质。【护理要点及措施】1.术前护理要点及措施（1）按肝胆外科疾病术前护理常规护理。（2）预防和处理低血糖发作：有功能性胰岛素瘤患者内源性胰岛素分泌过多，常在清晨、空腹或情绪紧张时有低血糖发作，轻者表现为心慌、饥饿感、手抖、腿软、口渴等症状，重者可以有低血糖昏迷。严重的低血糖昏迷可以是患者住院死亡原因之一。在白天出现的低血糖发作较容易得到及时的诊断和处理，而在清晨时的发作则有很大的危险性。要预防和及时处理低血糖发作，护理人员应做到以下几点。1）心理护理：有功能性的胰岛素瘤患者都曾有低血糖发作史，患者往往心有余悸，情绪紧张，及时增加与患者交谈次数，了解患者