医疗安全（不良）事件管理制度.docx

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1、医疗安全（不良）事件管理制度为了加强医疗安全（不良）事件管理，规范不良事件上报，及时发现及排除医院存在的质量安全缺陷，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，确保患者安全，根据2012版综合医院等级评审标准细则和中国医院协会2018版医疗安全（不良）事件管理标准的要求，现制定我院医疗安全（不良）事件管理制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的管理，增强全院职工的风险防控意识，及时发现不良事件和安全隐患，并对获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，避免此类事件的再次发生，切实保障医疗安全，保护病人安全。二、适用范围适用于在医院发生的与患者

2、安全相关的不良事件、安全隐患和各类缺陷以及运行不畅等，适用于医院内任何部门、科室和人员。三、医疗安全（不良）事件的定义、分级、分类和管理1 .定义医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响到患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2 .事件分级及管理（1）事件分级根据不良事件导致后果的严重程度，划分为I、II、III、IV四个等级。I级事件（警讯事件、警告事件）：非预期的死亡，或在非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。11级事件（不良后果事件、差错事件）：在诊疗过程中，因诊疗活动，

3、而非疾病本身造成的机体与功能损害。In级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的医疗安全（不良）事件。IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。（2）分级管理I级、11级事件采取强制性上报管理，III级、IV级事件采取鼓励性上报管理。医疗安全（不良）事件严重程度评估，采用国际严重性分级代码（SAC）分级统计，按照医疗安全（不良）事件发生频率和严重程度分为4级。严重程度分级严重程度严重较严重中等较轻微轻微发生频率数周1次112331年数次112341-2年1次1

4、22342-5年1次123445年以上1次23344引自：中国医院评审实务（2013年）医疗安全（不良）事件严重程度评估法则3 .事件分类及管理（1）按照医疗风险发生前预防与否，分可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件；按医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分成患者（及其家属安全）类医疗安全（不良）事件、员工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件。（2）按照管理类别分类，包括医疗管理类、护理管理类、药品管理类、医技管理类、输血管理类、器械管理类、院内感染管理类、职业防护管理类、信息管理类、后勤管理类、治安管理类和纠纷类医疗安全（不良）事件Q（3）分类管理管理类别

5、主管部门服务项目医疗管理类医务部医疗文书类、手术类、麻醉镇痛类、介入诊疗（导管）类、口腔治疗类、康复治疗类、营养膳食类、孕产保健类、计划分娩类医技管理类病理类、医技检查类、医学检验类输血管理类输血类（交叉配血错误等）、输血不当、存储不当、传送不当、核对不当、执行不当护理管理类护理部跌倒类、坠床类、压疮类、处置治疗类院内感染管理类院感科医源性感染事件类、特殊医院感染事件类、器械相关感染类职业防护管理类血源性病原体职业接触（暴露）类、锐器伤类、化疗药物接触类、环境类药品管理类药学部药物治疗类、药品不良反应类、药品质量类、药品滥用类、用药错误类、药品存储类、制剂管理类信息管理类信息科网络攻击类、信息

6、泄露类器械管理类设备科仪器（设施、设备）类、医用耗材类后勤管理类后勤管理科转运类、公共服务设施类、环境保洁类、物业维修类治安管理类保卫科安全保卫类、患者自杀/自残类、患者走失类、婴幼儿被偷窃类、辱骂/殴打/刺（杀）伤医务人员类投诉类医患办门诊和住院投诉类四、医疗安全（不良）事件防控1 .事件预防（1）定期对全体员工进行医疗安全（不良）事件的培训，对不良事件的定义、分级、分类和上报流程等做到全员知晓。（2）对患者及家属进行健康宣教，告知医疗安全（不良）事件可能存在的风险。（3）对可能发生的各种医疗安全（不良）事件制定相应的预防措施，对I、II级不良事件制定应急预案。2 .医疗安全（不良）事件上报

7、（1）上报原则：自愿性、非惩罚性、保密性和共享性。 自愿性：医务人员自愿参与，提供事件信息和报告属自愿行为。 保密性：对本次事件的报告人和报告中涉及的其他人和部门的信息保密。 非处罚性：报告内容不作为报告人、被报告人或相关部门违规处罚依据。 公开性：对医疗安全信息及其结果进行公开分析，但对报告人、被报告人的个人信息保密。（2）上报途径：钉钉应用端报告、电话报告、面对面报告和书面表单报告等。（3）报告要求：医疗安全（不良）事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。(4)报告内容：包括报告时间、事件发生时间、报告人、报告人类别、报告人科室病区、联系电话、患者姓名、患者唯一标识号(ID号或住院号)、年龄、性别、事件级别、事件类别、发生场所、事件主要表现、采取的措施和处理结果、事件发生可能因素等。