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1、医院胎位异常患者护理常规胎位异常是造成难产的常见因素之一。分娩时枕前位(正常胎位)约占90%,而胎位异常约占10%,其中胎头位置异常居多,约占6%7%,胎产式异常的臀先露约占3%4%,肩先露已少见。(一)持续性枕后位、枕横位在分娩过程中,胎头以枕后位或枕横位衔接,在下降过程中,胎头枕部因强有力的宫缩大多能向前转135。或90。,成枕前位而自然分娩。若胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方,致使分娩发生困难者,称为持续性枕后位或持续性枕横位。【原因】1.骨盆狭窄常见于漏斗型骨盆或横径狭窄型骨盆。这类骨盆的特点是入口平面前半部较狭窄,不适合胎头枕部衔接,后半部较宽,胎头
2、容易以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆常伴有中骨盆狭窄,影响胎头内旋转而成持续性枕后位或枕横位。2 .胎头俯屈不良以枕后位衔接,胎儿脊柱与母体脊柱接近,不利于胎头俯屈,前囱成为胎头的最低点,遇到盆底阻力而转向骨盆的前方,枕部则转向骨盆的后方或侧方,形成持续性枕后位或枕横位。3 .其他子宫收缩乏力、前置胎盘、前壁子宫肌瘤、复合先露、胎儿过大、胎儿发育异常、膀胱过度充盈均影响胎头俯屈及内旋转,而形成持续性枕后位或枕横位。【临床表现】因先露部不能紧贴宫颈及子宫下段,常导致宫缩乏力及产程进展缓慢;因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠,产妇自觉肛门坠胀及排便感,过早屏气用力;过早使用腹压易导致宫颈水肿、胎头水肿、
3、产妇疲劳,影响产程的进展,常致活跃期停滞或第二产程延长。【对母儿的影响】1.对母体的影响因产程延长常需手术助产,易发生软产道损伤,增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道,可发生缺血、坏死、脱落,形成生殖道痿。4 .对胎儿的影响由于第二产程延长和手术助产的机会增多,常引起胎儿窘迫和新生儿窒息。【护理评估】1.病史仔细查阅产前检查记录,了解骨盆的大小,注意有无骨盆狭窄。5 .身心状况评估宫缩的强弱、产程进展的情况、胎儿宫内的健康状况、胎儿的大小、胎方位,注意产妇有无肛门坠胀及排便感,有无过早屏气用力、宫颈水肿等表现,评估膀胱充盈的情况、待产妇的精神状况和心理感受。6 .断检查(1)腹部检
4、查:在宫底部触及胎臀,胎背偏向母体的后方或侧方,在对侧可明显触及胎儿肢体,胎心音在脐下偏外侧听得最清楚(2)肛查或阴道检查:当宫口部分开大或开全时,肛查感到盆腔后部空虚。胎头矢状缝在骨盆斜径上,前囱在骨盆左(右)前方,后囱即枕部在骨盆左(右)后方,提示为枕后位;胎头矢状缝位于骨盆横径上,后囱在骨盆左(右)侧方,则为枕横位。阴道检查耳廓朝向骨盆后方为枕后位,耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。(3) B超可以探测胎头的位置,判断胎方位。【护理诊断】1.焦虑/恐惧与产程延长、担心胎儿安危、害怕手术有关。2,有胎儿受伤的危险与产程延长、阴道助产有关。3,有软产道损伤的危险与第二产程延长、阴道助产有关。7 .有
5、感染的危险与产程延长、肛查次数多、阴道检查及手术助产有关。8 .潜在并发症产后出血与继发性宫缩乏力有关。【护理目标】1.待产妇的焦虑、恐惧感减轻。2.母婴平安,无并发症发生。【护理措施】1.加强分娩期的监护与护理,减少母儿并发症(1)第一产程:严密观察产程,注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心音情况。保持待产妇良好的营养状况与休息,维持水电解质平衡,必要时给予补液,指导产妇朝向胎背的对侧方向侧卧,以利于胎头枕部转向前方。嘱产妇不要过早屏气用力,以免引起宫颈前唇水肿及体力消耗。若宫缩不强,应遵医嘱尽早静滴催产素以加强宫缩。若出现宫颈水肿,可遵医嘱行宫颈封闭,宫颈封闭后2小时内可不必加强宫缩
6、,以免加重水肿。督促产妇及时排空膀胱,以免影响胎头下降及宫缩。指导产妇运用呼吸、按摩及放松技巧,以减轻疼痛所引起的不适,并给予吸氧。若发现产程停滞、胎头位置较高或出现胎儿窘迫现象,应及时通知医师查看,并做好剖宫产术的术前准备。(2)第二产程:严密观察宫缩、胎头下降及胎心音情况,给予产妇持续吸氧,并指导其正确地向下屏气用力,帮助其擦干身上的汗液,以增加舒适感。若发现宫缩减弱,应及时给予静滴催产素。若第二产程进展缓慢,初产妇已近2小时,经产妇已近1小时,或出现胎儿窘迫征象,应立即通知医师行阴道检查,以尽早结束分娩。若胎头双顶径已达坐骨棘水平或更低时,可协助医师行手法转位,将胎头枕部转向前方,使矢状
7、缝与骨盆出口的前后径一致,或自然分娩,或阴道助产。若转成枕前位困难,可向后转成正枕后位,再行产钳助产,但需作较大的会阴侧切,以免造成会阴裂伤;若胎头双顶径在坐骨棘平面以上,应尽快完善剖富产的术前准备,以剖宫产结束分娩。拟经阴道分娩者作好阴道助产及新生儿抢救的准备,新生儿出生后正确给予APgar评分并仔细检查有无产伤。(3)第三产程:胎儿娩出后应立即注射宫缩剂,胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜的完整性,若有缺失则及时行宫腔探查,以防发生产后出血,有软产道裂伤者及时修补。凡行手术助产及有软产道裂伤者应遵医嘱给予抗生素预防感染。2.提供心理支持多与产妇交谈,鼓励其说出心中的感受,及时回答产妇及家属提出的
8、问题,及时提供产程进展及胎儿宫内状况的信息,以减轻其焦虑情绪。如需剖宫产及阴道助产者,应向产妇及家属解释手术的理由及其必要性,向产妇及家属介绍医院的设备条件及技术水平,使其对手术的安全性不必太担心。【评价】1.产妇自诉焦虑、恐惧的程度已减轻。2.产妇已顺利通过分娩,无并发症发生,新生儿健康。(二)高直位、前不均倾位胎头以不屈不仰的姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口的前后径一致,称为高直位,发生率约为1,08%o胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位;胎头枕骨靠近做岬者为高直后位。枕横位的胎头(矢状缝与骨盆入口的横径一致)若以前顶骨先入盆,称为前不均倾位,发生率约为0.39%0.78%o【临床表现
9、】1.高直位由于临产后胎头不俯屈,胎头进入骨盆入口的径线增大,胎头迟迟不衔接,使胎头不下降或下降缓慢,宫颈扩张也缓慢,致使产程延长,常感耻骨联合部位疼痛。2.前不均倾位因胎头迟迟不能入盆,宫颈扩张缓慢或停滞使产程延长。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方,压迫尿道及宫颈前唇,导致尿潴留、宫颈前唇水肿及胎膜早破,胎头受压过久可出现胎头水肿。【诊断检查】1.腹部检查(1)高直前位时,胎背靠近腹前壁,不易触及胎儿肢体,胎心位置稍高,在腹中部听得最清楚。高直后位时,胎儿肢体靠近腹前壁,有时在耻骨联合上方可清楚地触及胎儿下须。(2)前不均倾位:在临产早期,于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展胎头继续侧屈,使胎
10、头与胎肩折叠于骨盆入口处,于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。2.阴道检查(1)高直位:胎头矢状缝与骨盆的前后径一致,前囱在耻骨联合后,后囱在撕骨前,为高直后位,反之为高直前位。(2)前不均倾位:胎头矢状缝在骨盆入口的横径上,向后移靠近撕岬。前顶骨紧紧嵌在耻骨联合后方,致使骨盆腔后半部空虚。3.B超高直位时,可探清胎头双顶径与骨盆入口的横径一致,胎头矢状缝与骨盆入口的前后径一致。【护理】严密观察产程的进展,若在观察过程中发现胎头迟迟不能入盆、宫颈扩张缓慢、产程延长等异常表现时,应及早通知医师,并协助医师仔细检查。若诊断为高直后位或前不均倾位,应遵医嘱尽快完善术前准备,以剖宫产结束分娩。
11、若诊断为高直前位,应遵医嘱给予试产,加强宫缩促使胎头俯屈,胎头转为枕前位时可经阴道分娩或助产。对试产的具体护理措施详见骨产道异常的护理。(三)臀先露臀先露是最常见的异常胎位,约占足月分娩总数的3%4%,因为胎头比胎臀大,且分娩时后出胎头无明显变形,故易致分娩困难,加之脐带脱垂较多见,围生儿的死亡率是枕先露的38倍。【原因】尚不十分明确,可能与下列因素有关。1.胎儿在宫腔内的活动范围大羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多,使胎儿易在宫腔内自由活动而形成臀先露。2 .胎儿在宫腔内的活动范围受限子宫畸形、胎儿畸形(如脑积水、无脑儿等)、双胎及羊水过少等,易发生臀先露。3 .胎头衔接受阻狭窄
12、骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞盆腔等,易发生臀先露。【临床分类】根据两下肢所取的姿势分为:1.单臀先露或腿直臀先露胎儿双髓关节屈曲,双膝关节直伸,以臀部为先露。最多见。4 .完全臀先露或混合臀先露胎儿双髓关节及膝关节均屈曲,有如盘膝坐,以臀部和双足为先露。较多见。5 .不完全臀先露以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露,膝先露是暂时的,产程开始后转为足先露。较少见。【临床表现】孕妇常感肋下有圆而硬的胎头,由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈,常导致子宫收缩乏力、宫颈扩张缓慢,致使产程延长。【对母儿的影响】1.对母体的影响因胎臀形状不规则,不能紧贴子宫下段及宫颈,易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力,使产褥感染
13、、产后出血增多。若宫口未开全而强行牵引,易致富颈裂伤。2.对胎儿的影响因易发生胎膜早破、脐带脱垂、脐带受压等,可致胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头困难可发生新生儿窒息。臀位娩出助产时易发生新生儿产伤,如上肢骨折、臂丛神经损伤等。【处理原则】1.妊娠期若妊娠30周后仍为臀先露,应予以纠正。2.分娩期应根据产妇的年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露的类型以及有无合并症,于临产初期作出正确判断,以决定分娩方式。选择性剖宫产的指征:骨盆狭窄,软产道异常,胎儿体重大于3500g,胎儿窘迫,高龄初产,有难产史,不完全臀先露。【护理评估】1 .病史了解孕产史。查阅产前检查资料,评估胎儿大小、胎先
14、露、胎方位,注意有无羊水过多、前置胎盘、盆腔肿瘤等,在分娩过程中仔细评估宫缩强度及频率,评估胎先露下降及宫口开大的情况,评估胎儿宫内的状况。2 .身心状况因臀先露不能紧贴子宫下段及宫颈,易发生宫缩乏力至胎先露下降缓慢,产程延长。产妇因产程延长、疲乏易失去分娩信心而产生急躁情绪。因臀先露易发生胎膜早破、脐带脱垂,后出胎头困难易发生新生儿窒息,助产易发生新生儿损伤,使产妇担心胎儿的安危,而对未知的分娩结果感到十分焦虑,常表现出烦躁不安、哭泣和流泪。3 .诊断检查(1)腹部检查:于子宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头,于耻骨联合上方可触及宽而软的胎臀或不规则的肢体,胎心在脐上方左侧或右侧听得最清楚。
15、(2)肛门检查:可触及软的胎臀及不规则的肢体。(3)阴道检查:如宫口开大,可查到胎臀、肛门、外生殖器及胎足。4 4)B超:可确定胎位。【护理诊断】1.焦虑与担心胎儿的安危有关。2,有胎儿受伤的危险与脐带脱垂、后出胎头困难、新生儿产伤有关。3 .有软产道损伤的危险与宫口未开全而强行牵拉有关。4 .潜在并发症产后出血与软产道裂伤或宫缩乏力有关。5 .有感染的危险与胎膜早破或手术操作有关。【护理目标】1 .产妇的焦虑程度减轻。2 .母儿平安度过分娩期,无并发症发生。【护理措施】1.协助医师进行恰当处理,促进母儿健康,防止并发症妊娠期加强产前检查,及早发现异常胎位。于妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露,若妊娠30周后仍为臀先露应予以矫正,常用的矫正方法有(1)胸膝卧位:让孕妇排空膀胱,松解裤带,每日2次,每次15分钟,连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔,借助胎儿重心的改变,使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底的弧面滑动完成。(2)激光照射或艾灸至阴穴:用艾灸或激光照射两侧至阴穴(足小趾外侧,距趾甲角1分处),每日1次,每次1520分钟,5次为一疗程。(3)外倒转术:应用上述矫正方法无效者,于妊娠3234周时可行外倒转术,因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能,应用时要慎重,术前半小时口服舒喘灵4.8mgo行外倒转术时,最好在B型超声的监测下进行。孕妇平卧,露出腹壁,查