妇科不孕症疾病的诊治.docx

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1、妇科不孕症疾病的诊治婚后有规律的未避孕的性生活、同居2年仍未孕者，称为不孕症。其发生率占育龄妇女的8%15%,平均10%o由于资料来源和统计方法不同，报道数据差异很大。据报道,婚后平均受孕时间为5.3个月，婚后第1个月有25%的受孕率，6个月为63%,9个月为75%,1年为80%,2年为90%o不孕者中，从未妊娠称原发不孕；曾有过妊娠称继发不孕。受孕是一个复杂的生理生化过程，涉及许多环节，必须具备以下条件：卵巢有正常成熟的卵子排出，精液中有正常的精子，精子能顺利通过子宫颈、子宫腔并到达输卵管与卵子相结合成孕卵，孕卵能顺利进入子宫腔着床。这些过程中有任何一个环节障碍，都可阻碍妊娠。【病因】不孕的

2、病因大约40%归于女方，30%40%归于男方，20%30%归于男女双方。女性不孕的病因以输卵管及卵巢因素居多。1 .女性不孕因素(1)不排卵：引起卵巢功能紊乱而不排卵的因素很多，主要有：卵巢本身病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等；下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能紊乱，引起排卵障碍、月经紊乱、闭经等；全身性疾病影响到卵巢功能而不排卵，如重度营养不良、全身衰弱、糖尿病、甲状腺功能亢进或低下等。(2)输卵管因素：这是不孕症的最常见因素。输卵管通过管壁肌肉的蠕动和黏膜的纤毛运动，具有运送精子、捕获卵子及把受精卵送到子宫腔的作用。当这些功能受到影响

3、,则可导致不孕。如输卵管发育不全，表现过度细长弯曲、管壁肌肉收缩力减弱、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失；或输卵管炎症引起伞端闭锁或输卵管黏膜破坏使输卵管闭塞，病原体可以是细菌、衣原体，也可是淋菌与结核杆菌。其他如阑尾炎或产后、术后引起的继发感染，也可导致输卵管阻塞发生不孕。(3)子宫因素：子宫是精子通过的必经之路，也是受精卵着床处。子宫先天性畸形可造成不孕或孕后发生流产。子宫肌瘤可因肌瘤的大小、位置的不同而引起不孕或流产。其他如子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、子宫腔粘连或子宫内膜分泌功能不足，均可导致不孕。(4)子宫颈因素：子宫颈黏液量和性质与精子能否进入子宫腔有密切关系。雌激素水平低下或

4、子宫颈管有炎症，都可影响到子宫颈黏液的量和性状，阻碍精子入子宫腔。子宫颈息肉、子宫颈肌瘤、子宫颈管粘连狭窄等均可造成不孕。(5)阴道因素：先天性畸形如先天性无阴道、阴道横隔、处女膜无孔或阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄，都可阻碍性交或阻碍精子进入。当有严重阴道炎时会改变阴道正常的生理环境，降低精子的活力，缩短精子的存活时间而影响到受孕。(6)免疫因素：造成不孕症的免疫因素有两种情况：同种免疫是精子、精液或受精卵为抗原物质，被阴道及子宫上皮吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使受精卵不能结合，或受精卵不能着床。此种情况常与女性生殖道的损伤和炎症有关，在女性血清及宫颈黏液中可能测出抗精子抗体;自身免疫

5、是不孕妇女血清中存在的透明带自身抗体，这种自身抗体与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，而不能受精。(7)盆腔腹膜因素：卵子由卵巢排出后，通过输卵管伞捕获到输卵管内受精。当各种原因的盆腔腹膜炎、子宫内膜异位症、手术后所引起的粘连，依其部位和程度，可能阻隔排出的卵子或阻碍输卵管伞对卵子的捕获。2 .男性不育因素以生精障碍与输精障碍居多，当女方进行一般检查后，应对丈夫进行外生殖器和精液检查，这些检查比较简单易行，不应忽视。(1)精液异常：主要表现为无精子或精子数量过少，活动减弱，形态异常。影响精子的发育障碍是：先天发育异常，如无睾、睾丸发育不全、隐睾和异位睾丸等，均可影响精子的生成；全身性疾病，如垂

6、体、肾上腺、睾丸分泌功能异常、长期营养不良，慢性中毒（吸烟、酗酒、神、铅、苯胺等影响）；局部原因，有生殖器的特异性和非特异性感染，如幼年患腮腺炎并发睾丸炎致睾丸萎缩，睾丸结核破坏了睾丸正常组织，精索静脉曲张都可能影响到精子生成。（2）精子运送障碍：附睾和输精管结核可使输精管阻塞，妨碍精子通过；性功能障碍如阳痿、早泄可影响精子送入阴道。（3）免疫因素：男性如有自身免疫性抗精子抗体，则可发生精子自身凝集而影响精子穿过宫颈黏液，其影响程度取决于抗体滴度的高低。【检查与诊断】由于不孕症的病因比较复杂，既有男方的，也有女方的;既有全身的，也有局部的；就每一对夫妇来说，其原因又不尽相同，因此，必须对男女双

7、方作全面检查，找出原因，为治疗提供准确的方向。1.男方检查（1）询问病史：既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎；有无吸烟、酗酒不良嗜好；性生活是否正常，有无性功能障碍等。（2）体格检查：除全身检查外，主要应检查外生殖器有无畸形或病变。(3)实验室检查：重点是精液检查。禁欲3-7d收集精液，正常精液量为26mL,呈灰白色，久置变透明，节欲时间较长可呈淡黄色，PH为7.27.8,室温下排精后20min完全液化，精子密度为(20250)10mL,精子存活率60%,正常形态精子N80%。用精液常规检查来估价男性生育力，不能单从某一指标的变化来决定，应将各项指标进行综合分析，其中精子密度，活力及畸形率三项对

8、男性生育力影响最大。其他还可作精液的生化检测，血内分泌测定，染色体检查，抗精子抗体检测等。【治疗】1.沙眼衣原体感染患者的性伴应同时治疗。2 .对沙眼衣原体感染(LI、L2、L3)引起的不同疾病，药物治疗的时间及方案不完全相同。(1)对沙眼衣原体感染引起的盆腔炎患者，应同时加用针对其他需氧菌和厌氧菌的抗生素，并延长治疗时间到1014do(2)对沙眼衣原体感染引起的性病性淋巴肉芽肿患者,抗衣原体治疗的时间延长到21do3 .不同性别、年龄的沙眼衣原体感染患者，如男性、女性、孕妇及儿童的用药方案及疗程也不相同。4 .成人单纯尿道、子宫颈或直肠沙眼衣原体感染(1)首选治疗(选择以下方案之一)：阿奇霉

9、素Ig顿服。多西环素100nIg,每日2次，口服，共7d。(2)替换治疗(选择以下方案之一)：红霉素500mg,每日4次，口服，共7d。红霉素琥珀酸乙酯800mg,每日4次，口服，共7d。氧氟沙星300mg,每日2次，口服，共7d。米诺环素100nIg,每日2次，口服，共7d。磺胺异嗯哇500mg,每日4次，口服，共IOd(其疗效低于其他疗法)。5 .儿童沙眼衣原体感染(1)体重V45kg的儿童：红霉素每日50mgkg,分4次口服，共1014d红霉素的有效率约80%,可能需要两个疗程治疗。(2)体重45kg的8岁以下儿童：按成人红霉素疗法进行。(3)8岁以上儿童：按成人多西环素或四环素方案进行，也可选用阿奇霉素。6 .疗效评价及随诊根据沙眼衣原体感染引起的不同疾病如子宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎及盆腔炎，分别进行临床疗效评价及微生物学评价。疗效评价通常在治疗完成后710d,第一次评价后12周及完成治疗后46周进行。沙眼衣原体感染所致宫颈炎的临床评价指标，主要有异常宫颈排液、宫颈内口分泌物中性粒细胞计数、宫颈充血、水肿及宫颈接触性出血等。