一例肺部感染的护理ICU 个案护理.docx

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1、一例肺部感染的护理1、学校：XX医科大学科室：ICU姓名：XX带教老师：XX前言肺部感染属于重症感染性疾病之一，肺部感染多数是由病菌感染引起的肺实质或间质的急性渗出性炎症，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌等。2、病历摘要患者XX,男，31岁，入院诊断为：（1）肺部感染（2）右侧大量胸腔积液（3）鼻咽癌放疗后多发骨转移IV度期；既往有鼻咽癌并多发骨转移1年余；曾多次到我院肿瘤科治疗。患者10月20日因发热、咳嗽一周，加重伴气促2天；并胃纳和精神差；于2015年10月21日入住我院的综合科，入院后予抗感染、止咳、化痰等对症支持治疗，效果欠佳；11：35分出现神

2、志模糊，气促较前明显加重，大汗淋漓，予力月西镇静后经气管插管，予呼吸机辅助通气，指尖血氧饱和度维持在96%以上，为进一步治疗转入ICU,转入时持咪唾安定镇静，评分为In分；HR160次/分,心律欠整，R19次/分,ABP85/55mmHgSPC）298%,全身消瘦，全身散在皮下出血点和瘀斑，舐尾部皮肤受压易红。转入后即予呼吸机辅助通气、上心电监护、留置尿管、胃管及右侧胸腔引流管，抗感染，控制心率，纠正低钾血症，维持血压、酸碱及电解质平衡，营养支持等对症支持治疗。3、评估与护理诊断生理功能模式适应模式第一阶段评估第二阶段评估F：主要刺激C：相关刺激氧合情况（呼吸功能）ABG：PH7.44,PO2

3、65.6mmIPCO235.0mmHgSaO2100%o呼吸机参数：Mode：SPONTPEEP5,Peakpressure：21cmH20,EV：416ml,MV：8.08L0测得患者气道锋压(Paw)：48mmHg、内源性呼吸末正压(IPEEP)18mmHg、吸气平台压(PPIat)18mmHgo患者痰量中等，为黄白稠痰。气体交换受损：与气促有关（F）：与气管插管有关（C）清理呼吸道无效：与痰多并粘稠有关（F）；与气管插管有关（C）有发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险：与长期使用呼吸机辅助呼吸有关（F）；与白细胞：16.63X10有关（C）循环功能HR140次/分、ABP10050mmH

4、g。有心输出量减少的危险：与血压偏低、气促发作有关神经功能患者神志清醒、生理反射存在没发现明显问题体液和电解质测得血清钾2.57mmolL钠125.4mmolL、氯92.5mmolL等各项离子偏低电解质紊乱：与患者尿量多有关。营养舟状腹，极度消瘦外观营养失调：低于机体需要量：与疾病的消耗有关（F）o感觉沟通：患者神志清醒，因气管插管而无法用语言沟通。疼痛：表示疼痛。语言沟通障碍与气管插管有关（F）疼痛：与鼻咽癌放疗后骨转移IV度期有关（F）保护免疫保护：WrBC16.63109,体温38.8C皮肤保护：患者皮肤完整、无破损有感染的危险与留置管道有关（F）与WBCT有关（C）活动与休息卧床，四肢

5、肌力、肌张力正常。患者镇痛情况下可平静休息有皮肤完整性受损的危险：与镇静有关（F）；与长期卧床有关（Oo心理功能酣C适应模式第一阶段评估第二阶段评估F：主要刺激C：相关刺激自我概念患者表示担心自己会失去生命。焦虑：与担心病情有关（F）；与新环境、仪器有关（C）角色功能患者焦虑：住院不能履行丈夫角色焦虑：与住院不能履行角色有关（F）相互依赖生活自理能力受限，需要医护人员帮助需要家人、朋友陪伴，给予情感支持焦虑：与自理能力受疾病限制、家人、朋友不能经常探望有关（F）护理诊断总结如下:1、气体交换受损4、有心输出量减少的危险7、有皮肤完整性受损的危险10、焦虑2、清理呼吸道无效5、电解质紊乱8、疼痛

6、3、有发生VAP的危险6、营养失调：低于机体需要量9、语言沟通障碍4、护理目标、措施、评价:护理诊断1：气体交换受损目标缓解气促、维持足够的供氧与有效通气护理措施密切关注患者的患者的呼吸及指尖血氧饱和度情况，密切注意血气分析结果变化，特别注意P02及PC02结果变化。追踪胸片结果；密切观察患者Paw、IPEEP变化，及时报告医生；定时评估呼吸功能，包括RR,呼吸力量，胸部扩张及肺音。：呼吸机报警系统保持开启状态。根据病情及血气分析情况协同医生调校呼吸机参数，并定时核查。1为患者插入胃管，引出过多的胃液和空气.效果评价患者神志清醒，呼吸平稳（18次/分），PaW降至28mmHg,IPEEP降至5

7、mmHgABG：PH7.36,PCO26.6,PO214.6,SaO2100%呼吸机参数：Mode：P-ACPEEP5,Peakpressure：25cmH20,EV：510ml,MV：6.7L1,护理诊断2：清理呼吸道无效目标患者呼吸道通畅、肺部痰鸣音无增加或减少护理措施安全固定气管导管在正确的位置。遵医嘱予患者适时吸痰护理使用热湿交换器-HME；如果痰液粘稠，遵医嘱使用化痰药物和气道湿化。观察患者气道锋压及SaQ2变化情况，适时清除呼吸道分泌物，注意痰液性质、量的变HSo观察并发症：气管导管阻塞、气囊漏气、意外性脱管等。效果评价患者呼吸平稳（18次/分），痰量中等，为黄白色稀痰。听诊肺部罗

8、音及痰鸣音减少。护理诊断3：有发生VAP的危险目标没出现VAP体征。护理措施正确洗手，选择正确的手卫生时机，有必要时使用含有消毒剂的洗手液。吸痰时注意无菌操作；通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，按需吸痰。插管期间加强口腔清洁，选择适合的口腔护理方法和工具；预防口腔感染。预防误吸：抬高床头30-45度、每两小时为患者进行翻身改变体位，利于引流。每4-6小时回抽胃液，监测胃内剩余容量每班监测人工气道气囊的压力，提供足够的气管导管气囊压力25-30CnIH20人工笔鼻每天更换，加热型湿化器使用无菌水，每日更换：呼吸机螺纹管每周更换，及时倾倒冷凝水，防逆流。落实预防DVT早期干预。效果评价患者痰

9、液为黄白色痰、中等量；胸片示无肺部浸润征。护理诊断4：有心输出量减少的危险目标维持正常心输出量护理措施观察患者神志，皮肤温度及尿量变化情况。监测血流动力学指标：BP、CvP、HR等必要时遵医嘱补液，根据BP情况调节升压药的速度。效果评价。患者神志清醒，肢端皮肤温暖。HRI30次/分、ABP11577mmHg、CVPIlmmHg、尿量50mlL护理诊断5、电解质紊乱目标电解质恢复正常。护理措施遵医嘱予患者静脉输液补充各种电解质 遵医嘱一日三次口服钾水20ml 注意密切观察患者的心率、心律变化情况 及时复查患者电解质的情况效果评价电解质紊乱较前缓解。Na126.7mmol/Li,Cl92.5mmo

10、l/Li,K2.67mmol/LI,护理诊断6.营养失调：低于机体需要量目标营养得到改善。护理措施遵医嘱予静脉输液补充能量遵医嘱予患者鼻饲高热四餐注意患者有无发生返流及胃潴留，并注意腹部情况和肠鸣音的变化情况。关注患者的主诉，及时增减餐量。效果评价营养有所改善护理诊断7：有皮肤完整性受损的危险目标皮肤无压疮、皮损情况出现护理措施每班评估患者皮肤情况并做好护理记录；保持皮肤清洁，定时予患者翻身更换体位。骨突部位予水囊避免局部受压，保持肛周皮肤清洁并及时清理患者的大小便；保持床单位干燥、整洁、平整，；穿着舒适的衣、裤。营养支持：遵医嘱予静脉补充能量和静滴白蛋白。效果评价患者全身皮肤无红肿、破损护理

11、诊断8：疼痛目标疼痛症状减轻护理措施遵医嘱予患者芬太尼止痛贴。必要时遵嘱使用镇静剂、镇痛剂。翻身或做操作时动作要轻柔，避免弄痛患者关注患者的主诉并及时对症处理效果评价患者表示疼痛减轻。护理诊断9：语言沟通障碍目标医患双方可以接收到正确的资讯护理措施主动提供必要的资讯，如告诉患者不能说话是暂时的，病情好转等。改变交流方式，可规定统一的手势语，或提供一支笔及一张纸，让病人把自己的要求和不适等用简单的几个字表达出来。要及时捕捉病人交流的愿望与资讯提示，要留心观察与分析眼神、面部表情以及手势所表达的资讯。效果评价患者可以表达自己的想法，配合医护工作。医护人员可以正确接收到患者的想法，给予相应的支持。护

12、理诊断10：焦虑目标焦虑症状减轻护理措施向患者介绍病室环境及仪器、责任医生、护士，给予生活上的协助，减少患者对ICU的恐惧 向患者及家人解释病情，让患者知道哮喘发作有缓解或痊愈机会。 定期让家属、朋友探望患者，以获取情感支持。 必要时遵嘱使用镇静剂。效果评价患者表示焦虑减轻。7、患者其后进展目前患者神志清，生命体征平稳，予2015年10月30日停呼吸机，改气管插管内吸氧；HR120次/分、R20次/分、ABPlI969mmHg,SP02100%；各管道固定好、引流通畅；目前仍在ICU继续治疗。8、讨论与总结或体会在ICU见到的患者大都是危重的患者，只有极个别的患者意识是清醒的，在这里我深深的体会到生命的脆弱性以及健康的重要性；在这个科室可能我们能做的就只是帮助患者减轻痛苦，让他们在病痛中有一丝丝的舒适；扎实的理论知识和熟练的基础操作技能、敏锐的观察能力是我们学习的重点也是挽救生命的基础，不怕累、不怕脏、动作不拖拉是对患者负责的必备条件；患者的生命是那么的脆弱，我们或许不能保证患者可以恢第健康，但我们的强大却可以短暂为他们撑起一片阴凉的天空，在这里我深感自己的弱小，所以我还在努力的前进道路上，不害怕失败，不害怕犯错，就怕犯过的错再犯。