内外科常见九种疾病护理质量评价标准汇编.docx

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1、科别:床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病情评估评估患者病情、临床症状及体征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者神志、瞳孔、头痛、头晕、恶心、呕吐、血压。 评估患者的心理状态等。查看护士接待病人情况评估方法不正确扣1分/处护理措施入院宣教10详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长，入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。查看患者知晓情况病人不知晓扣1分/处治疗及护理病情观察60 高血压危象时积极配合医生做好抢救工作急性期绝对卧床、头部抬高15-30,给予氧气吸入、建立静脉通路，遵

2、医嘱给予脱水、利尿、扩血管药物，控制输液速度及补液量、准确记录出入量。 严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、头痛、头晕、恶心、呕吐的变化，及时发现高血压脑病、脑出血等并发症并及时处理病情变化。做好心理护理，保持情绪稳定。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查看病历病情未掌握扣1分/处治疗及护理措施未落实或不及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教给与低盐清淡饮食、增加含钙、钾食物的摄入，避免腌制、高脂肪饮食，戒烟酒。 劳逸结合，保持情绪稳定。询问病人宣教未落实扣1分/处出院指导10 做好出院带药指导，坚持正规服用降压药物，定时测量血压，定期门诊随访，根据医嘱

3、调整降压药物的种类、剂量，避免情绪激动、剧烈运动、劳累、便秘等各种诱发因素。注意如有无血压异常、头痛、头晕、视力模糊、口齿不清、肢体乏力等症状，应及时就医。 介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院相关事项知晓情况未指导扣1分/项得分：签名：时间：科别:床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病情评估评估患者病情、临床症状及体征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史、家族史。 了解患者的生活方式、饮食习惯、体重变化、伤口感染及末梢血运等情况。 评估患者的心理状态等。查看护士接待病人情况评估方法不正

4、确扣1分护理措施入院宣教10详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长，入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣1分/处治疗及护理病情观察60 积极配合医生做好糖尿病的救治工作，根据医嘱给予降血糖、扩血管、改善微循环及预防感染等治疗,O 严密观察生命体征、神志变化，监测血糖，及时发现低血糖及酮症酸中毒等并发症，配合医生及时处理。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查看病历病情未掌握扣1分/处治疗及护理措施未落实或不及时扣2分/处健康宣教IO 做好饮食、药物、特殊检查宣教。 饮食：低

5、盐、低糖饮食，严格控制摄入量。 药物指导：遵医嘱正确使用降糖药物，定期门诊随访。 掌握糖尿病的相关知识，正确认识糖尿病，学会常用的治疗技术，如血糖的监测，胰岛素的注射方法，低血糖时的应急处理。 保持情绪稳定，合理安排休息和活动;注意个人卫生，避免受凉，预防各种感染。询问病人宣教未落实扣1分/处出院指导IO做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院相关事项知晓情况未指导扣1分/项得分：签名：时间：科别:床号：姓名：诊断：项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病情评估评估患者病情、临床症状及体征10 责任护士热情接待新病人，测量生命

6、体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者胸闷、心悸、头晕、乏力、心率、心律、血压、心律失常。 评估患者的心理状态等。查看护士接待病人情况评估方法不正确扣1分/处护理措施入院宣教10详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长，入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣1分/处治疗及护理病情观察60 积极配合医生做好严重的心律失常的抢救工作，予以卧床、吸氧，建立静脉通路，根据医嘱给予抗心律失常药物，控制输液速度，给予心电监护，观察心律、心率、血压的变化。及时发现并处理阿-斯综合征、室性早搏、室性心动过速等严重心律失常，立即配合医生做好抢救工作。

7、做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查看病历病情未掌握扣1分/处治疗及护理措施未落实或不及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教 饮食：宜清淡易消化、忌烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。 药物指导：正确使用抗律失常药物，定期门诊随访。 避免上呼吸道感染、情绪激动、剧烈运动等诱发因素。劳逸结合，保持情绪稳定。 指导患者学会自己测量心律，观察胸闷、心悸心律、心率的变化。询问病人宣教未落实扣1分/处出院指导10做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院相关事项知晓情况

8、未指导扣1分/项得分：签名：时间:科别:床号：姓名：诊断：得分：签名:时间:项目质量标准分值质量评价标准评估方法扣分情况病情评估评估患者病情、临床症状及体征10 责任护士热情接待新病人，测量生命体征。 评估患者一般资料、既往史。 评估患者神志、面色、呕吐、大便情况，失血量及贫血程度估计。 评估患者的心理状态等。查看护士接待病人情况评估方法不正确扣1分护理措施入院宣教10详细介绍床位医生、护士、科主任、护士长，入院须知的内容、病区环境、便民措施，并做好安全告知、安全指导、卫生宣教及心理指导。病人不知晓扣1分/处治疗及护理病情观察60 积极配合医生做好消化道出血的救治工作，根据病情予以卧床、吸氧，

9、建立静脉通路，遵医嘱给予止血、扩容、支持等治疗，必要时输血，控制输液速度，给予心电监护，观察心率、血压的变化。 严密观察生命体征、神志、意识变化，观察呕吐及大便情况，出现失血性休克时配合医生及时抢救。 做好心理护理，保持情绪稳定，避免情绪激动。 责任护士熟练掌握患者病情、治疗、及护理措施。询问护士、查看病历病情未掌握扣1分/处治疗及护理措施未落实或不及时扣2分/处健康宣教10 做好饮食、药物、特殊检查宣教。 饮食：出血急性期需暂禁食，出血停止后予温凉流质饮食。恢复期予易消化软食，宜少量多餐，忌烟酒、辛辣刺激性食物。 药物指导：遵医嘱正确服用止血、抑酸、保护胃黏膜药物，定期门诊随访。 生活要有规

10、律，合理饮食，注意休息，适当的体育锻炼，提高机体抵抗力；避免激动，保持情绪稳定。询问病人宣教未落实扣1分/处出院指导10做好出院药物指导，介绍出院办理流程、随防时间，帮助整理用物，送病人至电梯口，做好回访记录。查看患者出院相关事项知晓情况未指导扣1分/项胃、十二指肠穿孔，胃/肠癌护理质量标准及评估细则科别:床号：姓名：诊断：项目质量标准分值内容与要求评估方法扣分情况病情评估及时正确评估生命体征、临床症状及体征10接诊护士常规测量生命体征，排便情况，听取患者主诉，判断发病诱因腹部体检判断疾病轻重询问既往史，评估疾病发展过程及患者对疾病的认知度评估患者的一般资料姓名、年龄、性别现场查看接诊不到位扣

11、I分/处评估不到位扣I分/处急救处理及时有效的救治患者，遵嘱使用抗生素，密切观察病情变化20急腹症患者快速诊断严格禁食，胃肠减压，维持水电解质平衡补充足够液体量及能量遵医嘱使用抗生素，治疗6-8小时后，症状体征不见好转反而加重者应立即改为手术治疗需做急诊手术者完善术前化验、备血、备皮、药物试验、留置胃肠减压管和尿管做好心理护理，适当解释手术相关知识现场查看急救处理不到位扣2分/处急救处理不及时扣2分/处护理措施实施术前护理，保证手术安全进行10急性发作期严格禁食指导或陪检完成胸片、心电图、腹部立卧位片，了解心肺功能指导患者学习术后翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰、保护切口、腹腔引流管护理知识做好心理

12、护理，宣教手术相关知识有幽门梗阻者，术前3天，每晚温盐水洗胃术前一天做好药物试验、备血、备齐术中用物用药术前晚做好肠道准备，使用皂水灌肠或开塞露通便，禁食12小时，禁水8小时术前2小时内进行皮肤准备术日晨患者佩戴腕带，护士送入手术室，做好交接查看患者术前准备不到位扣1分/处术前宣教不到位扣1分/处观察术后生命体征、切口及引流液，观察并发症20按外科手术后般常规护理和麻醉后常规护理按时测血压、呼吸、脉搏、SPO2,监护仪功能保持切口敷料清洁干燥，及时通知医生换药妥善固定各种导管，观察导管是否通畅，引流液性质、量、色，避免扭曲受压密切观察病情，注意预防并发症的发生，术后密切观察胃液的颜色，量，以判

13、断有无术后胃出血密切观察腹部症状和体征以便及时发现有无吻合口樱及梗阻等并发症根据体温及血、尿常规判断有无感染定时翻身拍背，预防肺部感染查看患者及检查病历观察内容不正确扣1分/处并发症预防不到位扣2分/处护理措施基础护理到位，对症护理及时有效，维持良好营养，导管护理稳妥20保持室内安静，舒适，空气新鲜床单位整洁，病衣裤无污迹无反指针者取半卧位术后床上擦身，皮肤清洁，无压疮发生，保持口腔清洁，鼓励自理口腔卫生，口腔无异味麻醉期后早期翻身及下床活动，促进肠蠕动恢复正确处理术后，有效控制感染及早干预疼痛护理，减轻患者不舒适遵嘱开展饮食指导，合理进食，禁食一拔管后少量饮水一半量流质一全量流质一半流质（稀

14、饭为宜）一软食指导患者早期少量多餐，避免过甜流质，进餐后平卧10-20分钟各种留置管外壁、固定带、外敷料清洁，固定稳妥，床尾悬挂导管警示标识观察排便情况，记录排便的色质量，查看患者环境不符合要求扣1分/处基础护理不到位扣1分/处营养不符合要求扣1分/处对症护理不到位扣1分/处导管护理不符合要求扣1分/处有规范的安全防范措施5有规范的安全防护措施，床栏，腕带的合理使用安全宣教详尽有安全警示标识查看患者安全防范措施不到位扣1分/处健康教育入院宣教及时，术前后指导详尽有效，出院指导全面15入院宣教因人而异，尽早开展，以减轻患者恐惧感术前宣教解疑释惑，减少患者对手术认知的盲点术后护理加宣教，帮助患者尽早恢复自理能力和健康水平指导患者养成少量多餐、定时定量的饮食习惯指导服药的必要性及服药方法、时间介绍疾病临床症状及异常的就医指证注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式胃大部切除术后一年内胃容量受限，宜少量多次进食高营养易消化食物，以后可逐步过渡至正常人饮食询问患者患者及家属不