伤口的分期与分型.docx

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1、伤口的分期与分型压疮的形成和发展是一个慢性损害的过程。开始皮肤形成红斑和充血，皮肤发红或肿或硬，继而皮下组织发生紫堪,再逐步发生坏死，出现水疱、渗血，形成溃疡。此过程中如有感染，则会形成脓腔，脓腔破溃和炎症急性期过后，创面也形成溃疡。溃疡期可能会很长。在慢性溃疡期，如组织继续受压、破坏或反复感染，病灶会向周围或深部发展，从皮肤脂肪层经筋膜、肌肉、滑膜，甚至可侵入到骨和关节，造成骨和关节破坏和感染。期间或会形成大积溃疡，或会形成深度空腔,或会形成窦道、痿管。压疮再发展下去就会并发骨髓炎和化脓性关节炎，并发关节脱位、骨折、败血症和低蛋白血症等，造成全身衰竭。有的病人最终因败血症不能控制而死亡。形成

2、压疮后组织发生坏死和感染，较小的坏死灶和个别细胞坏死后会被吸收。较大的坏死组织液化后成为脓液和渗出物流出体外。另有一些组织，如溃疡边缘组织会形成瘢痕结缔组织。大量坏死组织成为脓液流出体外就会形成组织缺损的空洞腔体。一般压疮部是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织（所谓圆锥形区域）发生坏死，迅速形成脓腔。有感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时.才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性压疮”。“闭合性压疮”发展下去也会自行向外发展而溃破，但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难

3、度较大。如坐骨结节部位压疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小，不易愈合。一、分期根据压疮发生的病理变化，临床过程可以分为三期：第一期一红斑期；第二期一水疱期；第三期一溃疡期。也有划分为：炎症浸润期；化脓坏死期；疮腔形成期。其形成过程分为红斑期、水疱疱期和溃疡期三期。褥疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。（一）不同分期的症状说明：1 .压疮I度（红斑期）全身的受压部位表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑。若在此期除去压力，此改变在48小时内消失。身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧、小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复（约3

4、7天）。若继续受压，酸性代谢产物一一组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理，短时期也可自愈。2 .压疮11度（水疱期）受压部位出现大小不等的水疱，皮肤发红充血，用手指压时不消退。此期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀，缙色加深，硬结明显。若及时解除压迫、改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。3 .压疮In度（浅溃疡）溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿

5、，流水不止。此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗，处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死，组织将继续破坏，并向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜

6、、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的腔或窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步，若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使做一期的扩创手术后,愈合时期也很长。4 .压疮IV度（深溃疡）涉及了深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色,因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎。（二）渐进过程分期压疮的发生是一个渐进的过程，依据其损伤程度可分为四期。1.I期（瘀血红润期）为压疮初期，原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍。主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为解除对该部位的压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。此期皮肤的完整性未

7、破坏，为可逆性改变，可若在此期除去压力，此改变在48小时内消失。2 .11期（炎性浸润期）红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善。损伤延伸到皮下脂肪层。受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水疱，皮肤发红充血，用手指压时不消退。水疱破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取积极的措施，压疮继续发展，此期病人的感觉疼痛。3 .m期（浅度溃疡期）溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。4 .IV期（坏死溃疡期）涉及了深筋膜和肌肉，感染向周围及深部扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。

8、若细菌及毒素侵入血液循环，还可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。压疮的治疗与护理措施包括全身治疗和局部治疗与护理。全身治疗：应积极治疗原发病增加营养和全身抗感染治疗等；局部治疗与护理应根据部位和分期的不同采取不同治疗与护理措施。（三）不同的护理措施1 .瘀血红润期此期护理重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。勤翻身，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床单位整洁、干燥，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。增加营养摄入，以增加机体抵抗力。2 .血红润期此期应保护皮肤，防止感染复发。除继续加强上述措施外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理，未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使

9、其自行吸收。大水疱可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮。局部消毒后，再用无菌敷料包扎。根据情况可以选择紫外线或红外线照射治疗。3 .浅度溃疡期此期应尽量保持局部疮面清洁，保湿敷料可为疮面的愈合创造一个适宜的环境。理想的保湿敷料透气性好，如透明膜、水胶体、水凝胶等。坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长。采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌并用有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。应积极预防，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有认识到压疮的危害性,了解其病因和

10、发生发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。二、分型根据褥疮范围及病变程度，可分为四度：I度，受压部位皮肤发红，或表皮糜烂，有少量渗出。11度，受压部位皮肤全层破溃，但皮下组织尚未累及。In度，皮肤破溃深达皮下组织，累及筋膜和肌肉，但深层骨组织未受累。IV度，皮肤破溃深达骨组织，同时伴有骨坏死和骨感染。身体某一部位长期受压后，局部血液供应不足，组织缺氧，小动脉反应性扩张，皮肤呈现红斑，但此期皮肤并未破溃。如果及时解除压迫，进行处理治疗，可以迅速恢复（约37天）。若继续受压，酸性代谢产物一一组胺增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，造成局部淤血，皮肤呈现青紫，细

11、胞开始变性，组织呈现硬结，皮温增高。此时若能及时处理，短时期也可自愈。水疱期为毛细血管通透性增加，表皮水疱形成或脱落,真皮及皮下组织肿胀，劣色加深，硬结明显。若及时解除压迫，改善血运，清洁创面，仍可防止病变进一步发展。此期有两种情况，一是有水疱；一是无水疱，表皮溃破有渗出，但溃破是极为表浅的，尚未形成溃疡。溃疡期临床表现及特点有哪些？此期创面最初形成浅度溃疡，局限于皮肤全层坏死。创面若无感染，则呈现鲜红色肉芽组织。若及时治疗,处理得当，仍能较快愈合。若溃疡面继续受到损害或继发感染，局部会有脓性分泌物及脂肪坏死，组织将继续破坏，并向深部侵犯。溃疡长期存在，边缘可长出瘢痕上皮，形成厚厚发亮的瘢痕组

12、织或呈白色坚硬的结缔组织，此结缔瘢痕组织阻止了创口的收缩，而无法自愈。若溃疡仍继续或反复感染，肉芽组织会渐渐缺乏血液供应，溃疡面呈苍白状，这就进入了难以治愈的慢性溃疡期。其期可持续数年。浅表溃疡若进一步损害和感染，可破坏深层筋膜和肌肉。肌肉内部血栓形成，呈现黑色，坏死组织脱落后就会形成深度溃疡。病变再进一步发展，会侵犯滑膜、关节、骨组织，引起滑膜炎、骨感染、关节炎。此期会有较深而大的窦道，会有大量渗出。褥疮发展到这一地步，若不用外科手术方法，一般是难以治愈的。即使作一般的扩创手术后，愈合时期也很长。一般压疮都是从表皮破溃，逐渐向深部发展的。也有的表皮组织完好，而骨突处压迫的深部组织（所谓圆锥形

13、区域）发生坏死，迅速形成脓腔。感觉障碍的病人在此时还不觉察，直到感染入血，出现发热等全身症状时，才发现出了问题。此时穿刺可抽出大量脓液，其内部已经形成了较大的死腔，这种情况有的医生称之为“闭合性压疮”。“闭合性压疮”发展下去也会自行向外发展而溃破，但结果造成的溃疡面和腔都是较大的，治疗难度较大。如坐骨结节部位褥疮经常会发生此种情况，其特点是腔大口小，不易愈合。一端通向体外，一端通向腔体为盲状的管状通道称之为窦道。一般深部组织感染后，通向体外的腔体在破坏一修复一再破坏的过程中形成无血供的结缔组织通道，即形成了有厚壁的窦道。窦道畅通可起到引流作用，使炎症不向深部发展。窦道壁无血供、无组织活力，不可

14、能愈合，但也会出现因深部感染完全控制，组织修复后无渗出而造成窦道干枯。出现窦道后要注意内部腔的大小深浅，要保持窦道畅通，使脓液渗出及时排出体外。两端都相通的管状通道为疹管。有时两处压疮，中间有可能存在相通的痿管。有的坐骨节结部、髓部压疮，感染严重，累及周围器官组织，就有可能产生褥疮一直肠痿、压疮一阴道痿。有的褥疮创面口很小，而内部腔深而大。造成这种状况有两个原因：一是感染灶在深部组织，由于引流不畅等原因致使深部组织一直在破坏，随着深部组织液化坏死，而形成口小腔大创面；二是换药不当所致，换药时创面未充分填塞纱布，表面皮肤在成长，而深底部组织却没有愈合修复，结果造成口小腔大。对于口小腔大的褥疮创面

15、，若不经外科处理是难以愈合的。在临床护理和治疗中要学会判断压疮的严重程度和预期发展。凡溃疡创面表浅，较小，肉芽组织新鲜，一般愈合希望大。而溃疡边缘出现瘢痕组织，形成窦道、疹管，深部有较大的空腔，或溃疡面积极大，都是较严重的压疮，愈合较难。从分泌物看，也可判断压疮的严重程度。白色浓厚的脓液是感染表现：渗出多而又稀薄，颜色呈粉红色多是深部组织坏死或有骨感染的表现，愈合较难。压疮仅有局部创面,无全身症状，一般愈合希望较大。褥疮病人经常有低热，说明有慢性感染。若经常有高热或低热，创面周围皮肤发红或肿胀，或有黑色素沉着，验血有白细胞增高和血沉加快现象,全身疲乏无力，有这些症状说明已有深部组织或骨感染等并发症，病情较为严重。