妇科卵巢肿瘤疾病的诊治.docx

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1、妇科卵巢肿瘤疾病的诊治卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤之一，卵巢恶性肿瘤的发病率在女性生殖器恶性肿瘤中仅次于宫颈癌和宫体癌。近年来由于防癌普查普治的进展，宫颈癌逐渐减少，卵巢癌的发病率相对增高。因卵巢位于盆腔内，发病初期很少有症状，恶性者易扩散，目前尚缺乏早期诊断方法，一旦发现，往往已属晚期病变，所以迄今卵巢癌5年生存率仅为2530%病死率超过宫颈癌及宫体癌之和，占妇科恶性肿瘤之首，为威胁妇女生命的主要妇科肿瘤。卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，其种类之多，居全身各器官肿瘤之首位。可归为良性、恶性及交界性三大类。而良性者均可发生恶变，所以对卵巢肿瘤，一旦发现都应提高警惕。【组织学分类】卵巢肿瘤分类方法很多

2、，现在普遍采用世界卫生组织（WHoI972年）制订的组织学分类法。1.体腔上皮来源的肿瘤（良性、交界性、恶性）：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞瘤（中肾样瘤）、勃勒纳瘤、混合性上皮肿瘤、未分化癌2 .性索间质肿瘤：颗粒细胞一间质细胞肿瘤（包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤一纤维瘤中的卵泡膜细胞瘤和纤维瘤）、支持细胞一间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）、两性母细胞瘤3 .脂质（类脂质）细胞瘤4 .生殖细胞瘤：无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（包括未成熟型、成熟型的实体性、成熟囊性畸胎瘤、皮样囊肿恶变、单胚性和高度特异性型的卵巢甲状腺肿和类癌）、混合型5 .性腺母细胞瘤6

3、 .非卵巢特异性软组织肿瘤（肉瘤、纤维肉瘤、淋巴肉瘤）7 .未分化类肿瘤8 .转移性肿瘤9 .瘤样病变（又称非赘生性囊肿）：包括妊娠黄体瘤、卵巢间质增生和卵泡膜细胞增生症、卵巢重度水肿、单发性滤泡囊肿和黄体囊肿、多发性滤泡囊肿（多囊卵巢）、多发性黄素化滤泡囊肿和（或）多发性黄体、子宫内膜异位症、表面上皮包涵囊肿、单纯性囊肿、炎性病变、卵巢冠囊肿1 .体腔上皮来源的肿瘤占原发性卵巢肿瘤的50%70%,恶性者为卵巢恶性肿瘤的85%90%,为最多的一大类。来源于卵巢表面由原始的体腔上皮而来的生发上皮，具有分化的各种苗勒上皮的潜能，若向输卵管上皮分化，成为浆液性肿瘤；向宫颈黏膜分化，成为黏液性肿瘤；向

4、子宫内膜分化,成为子宫内膜样肿瘤。2 .生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的20%40%。生殖细胞来源于生殖腺以外的内胚叶组织，在发生、移行及发育过程中，均可发生变异而形成肿瘤，此类细胞有发生成所有组织的功能。胚胎多能者为胚胎瘤；向胚胎结构分化为畸胎瘤；向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌；未分化者为无性细胞瘤。3 .特异性性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的5%。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。此类肿瘤具有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤；向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）。4 .转移性肿瘤占卵巢肿瘤的5%25%,原发肿瘤常位于胃肠道、乳

5、腺及生殖器官。【病因及相关因素】卵巢癌的病因至今还不清楚，近年来的临床研究中发现一些相关因素。1.环境因素在高度发达的工业国家中的妇女，卵巢癌的发病率较高，如瑞典卵巢癌发病率为21/10万,美国为15/10万，而非洲为4/10万，印度为3/10万，故考虑某些化工产品及饮食中胆固醇高与卵巢癌的发病可能有关。5 .内分泌因素卵巢癌的发生可能与垂体促性腺激素水平升高有关，临床上见到在更年期和绝经期后卵巢癌的发病率增高，及动物的实验性卵巢肿瘤中得到证实。但因发现乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的发病，可随雌激素的替代疗法而增加，又不支持前述论点。6 .病毒因素有报道卵巢癌患者中很少有腮腺炎史，从而推断此种病

6、毒感染可能预防卵巢癌的发生，还未得到充分的证据。7 .遗传因素有报道20%25%卵巢癌患者有家族史。近年发展起来的分子流行病学恰可深刻分析某些卵巢癌患者的高度家族倾向。8 .致癌基因与抑癌基因癌瘤的发生与染色体中的致癌基因受刺激，或抑癌基因的消失有关，此论点在目前卵巢癌的病因研究中也有所报道。【病理】几种常见卵巢肿瘤的病理特点分叙于下。1 .卵巢上皮性肿瘤卵巢肿瘤中约半数属于此类，其中有良性、恶性和交界性之分。交界性肿瘤是指上皮细胞有增生活跃及核异型，表现为上皮细胞层次增加，但无间质浸润,是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发迟。2 .卵巢生殖细胞肿瘤此组肿瘤来源于原始生殖细胞，发生

7、率仅次于上皮性肿瘤，好发于儿童及青少年，青春期前的发生率高于其他年龄组。(1)畸胎瘤：肿瘤由多胚层组织构成，偶见含一个胚层成分。质地多为囊性或半实质性，少数为实性，组织多数成熟，少数未成熟。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不是肿瘤质地。(2)无性细胞瘤：为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5%,多发于青春期及生育期妇女，单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或卵圆形，中等大小，实性，表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，胞核大，胞浆丰富，瘤细胞呈片状或条索状排列，由少量纤维组织相隔。间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可

8、达90%。(3)内胚窦瘤：其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦相似而得名。形态又与人胚的卵黄囊相似，又名卵黄囊瘤。较少见，恶性程度高，多见于儿童及青少年。多为单侧，肿瘤较大，圆形或椭圆形。切面实性或部分囊性，组织脆，有出血坏死区，或海绵样区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，产生甲胎蛋白，故患者甲胎蛋白浓度较高，其浓度与肿瘤消长相关,是诊断及治疗监测的重要标志物。生长迅速，易早期转移,预后差。过去认为平均生存期仅1L5年，现经手术及联合化疗后，生存期已明显延长。3 .卵巢性索间质肿瘤来源于原始性腺中的性索及间质组织，是第三组常见的卵巢肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5

9、%8%o由原始性索及间叶组织发生的肿瘤，仍保留其原来的分化特性。4 .卵巢转移性肿瘤身体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢，常见的有乳癌、胃、肠癌及生殖、泌尿道癌，占卵巢肿瘤的5%10%o由胃、肠道转移来的卵巢癌称库肯勃瘤。肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原状。一般无粘连，切面实性，胶质样，多伴腹水。镜下见典型的印戒细胞，能产生黏液。周围是结缔组织或黏液瘤性间质，往往发现已为晚期，预后极差。【转移】卵巢恶性肿瘤的转移途径主要是直接蔓延及腹腔种植,瘤细胞可直接侵犯包膜，穿破包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也为重要的转移途径，卵巢有丰富的淋巴引流，瘤栓可随其邻近淋巴管扩散

10、到落区及腹主动脉旁淋巴结，以至腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位，尤其是右膈大淋巴最易受侵。血行转移少见，终末区可转移到肝及肺。需注意的是外观局限的卵巢肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位已有亚临床转移。【组织学分级】WHO分级标准主要依据组织结构，并参照细胞分化程度而分为3级：1级为高度分化；2级为中度分化；3级为低度分化。组织学分级对预后的影响较组织学类型更重要，组织分化越差，预后越差。【临床分期】根据临床、手术和病理来分期，用以估计预后和比较疗效。【临床表现】1.卵巢良性肿瘤发病缓慢，早期肿瘤较小，多无症状,腹部不能扪及，往往在妇科检查时偶然发现。肿瘤增至中等大小时，常感腹胀

11、及下腹扪及肿块，逐渐长大，块物边界清楚。妇科检查在子宫一侧或双侧触及球形肿块，囊性或实性,表面光滑，与子宫无粘连，随蒂的长短不同有不同的活动度。若肿瘤大至占满盆、腹腔时可出现一定的压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部隆起，肿物有边界，活动度差,叩诊为浊音，无移动性浊音。妇科检查时发现阴道穹窿部饱满，可触及瘤体的下极，宫体位于瘤体的侧方或前后，随宫颈而活动。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状，仅在妇科常规检查时偶然发现。肿瘤发展到一定程度时可出现症状，常见的表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。其症状的轻重决定于：肿瘤的大小、位置、侵犯邻近器官的程度；肿瘤的组织学类型;有无并发症。肿瘤若向周围组织浸润或

12、压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，可出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，可产生相应的雌激素或雄激素过多的症状。晚期时表现消瘦、严重贫血等恶病质现象。盆腔双合诊及三合诊可发现附件肿块，多为双侧，实性或半实性，与子宫有不同程度的粘连，表面凸凹不平，活动度差，盆腔内有散在的硬结，常伴有腹水。晚期者在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结。【并发症】卵巢肿瘤因早期均无症状，有的患者出现并发症时才发现。1.蒂扭转为常见的妇科急腹症。约10%的卵巢肿瘤并发扭转。好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤（如皮样囊肿）。患者突然改变体位或向同一方向连续扭转，卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏头韧带

13、、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，首先静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内有出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂或继发感染。典型症状为突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐、甚至休克，也有的为持续性疼痛，渐加剧，系腹膜牵引绞窄引起。妇科检查扪及附件肿块，张力较大，有压痛，以瘤蒂部位最明显，并可有腹肌紧张。有时扭转可自然复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一旦确诊，即应行剖腹手术，术时应在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前切不可回复扭转，以防栓塞脱落的危险。2 .破裂约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。破裂有自发性或外伤两种，外伤性破裂常因腹部撞击、

14、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起，自发破裂因肿瘤生长过速所致，多为肿瘤浸润性生长，穿破囊壁。症状的轻重取决于破裂口大小、部位、流入腹腔囊液的性质和量，以及有否大血管破裂。小的单纯性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心、呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。妇科检查发现腹部压痛、腹肌紧张或有腹水征，原有肿块触不清或缩小瘪塌。凡确有肿瘤破裂，并有临床表现者，应立即剖腹探查。术中尽量吸净囊液，并涂片行细胞学检查，清洗腹腔及盆腔。如为黏液性肿瘤破裂，黏液不易清除时，可腹腔注入10%葡萄糖液使黏液液化，有利彻底清除。切除标本送病理检查，特别注意破口边缘有无恶变。3 .感

15、染较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂后。感染也可来自邻近器官感染灶，如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞计数升高等。治疗应先用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜在大剂量抗生素应用同时进行手术。4 .恶变卵巢良性肿瘤均可发生恶变，恶变早期无症状,不易发现。若发现肿瘤短期内迅速生长，尤其双侧性，应疑有恶变。如出现腹水，多已属晚期。因此卵巢肿瘤确诊者应尽早手术。【诊断】卵巢肿瘤早期虽无特异性症状，根据患者年龄、病史特点及腹部、盆腔体征可初步诊断是否为卵巢肿瘤，并对良恶性作出估计，可能情况下应行一定的辅助检查。1.B超检查能测知肿块的部位、大小、形态及性质

16、，从而对肿块是否来自卵巢作出定位。又可提示肿瘤的性质（囊性或实性、良性或恶性），并能鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。B超检查的临床诊断符合率90%,但直径Vl-2cm的实性肿块不易测出。2 .X线片腹部平片可显示畸胎瘤中的牙齿及骨质、钙化的囊壁。肾盂造影可辨认肾及输尿管病变，钢剂消化道检查可了解胃、肠有否肿瘤，乳房软组织摄片了解有无肿瘤。淋巴造影可判断有无淋巴道转移，提高分期诊断的正确性。3 .CT检查可清晰显示肿块的图像，良性肿瘤多呈均匀性吸收，囊壁薄，光滑。恶性者轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。对盆腔肿块合并肠梗阻的诊断特别有价值。CT还能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴转移。4 .细胞学检查阴道脱落细胞检查找癌细胞诊断卵巢恶性肿瘤，阳性率不高，诊断价值不大。自阴道后穹窿穿刺、腹部穿刺、或腹腔镜下、剖腹探查中吸