乳腺感染性炎症外科诊疗.docx

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1、乳腺感染性炎症外科诊疗乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染，是产褥期的常见病,是引起产后发热的原因之一，最常见于哺乳妇女，尤其是初产妇。哺乳期的任何时间均可发生，以哺乳的开始阶段发病最为常见。患有乳腺炎会导致一系列局部和(或)全身症状，若治疗不及时或治疗不当危害性更大，乳腺脓肿就有可能穿破胸大肌筋膜前疏松结缔组织，形成乳房后脓肿；或乳汁自创口处溢出而形成乳漏；甚者可发生脓毒败血症。(一)乳腺炎的病因(1)多因排乳不畅、乳汁淤积，致病菌侵入乳管，进一步逆行侵犯乳腺小叶及淋巴管、乳腺周围结缔组织所致。可能的原因包括：乳头过小或内陷，妨碍哺乳，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳时困难；乳汁过多，排空不

2、完全，产妇没有及时将乳房内多余乳汁排空；乳管不通，乳管本身的炎症，肿瘤及外在压迫，胸罩脱落的纤维亦可堵塞乳管。(2)细菌的侵入、乳头内陷时婴儿吸乳困难，易造成乳头周围的破损，是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。另外婴儿经常含乳头而睡，也可使婴儿口腔内炎症直接侵入蔓延至乳管，继而扩散至乳腺间质引起化脓性感染。其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。（二）乳腺炎的临床表现及分期1 .乳腺炎的临床表现急性乳腺炎在开始时患侧乳房胀满、疼痛，哺乳时尤甚,乳汁分泌不畅，乳房结块或有或无，全身症状可不明显，或伴有全身不适，食欲欠佳，胸闷烦躁等。然后，局部乳房变硬，肿块逐渐增大（见图3-19）,此时可伴有明显的全身

3、症状，如高热、寒战、全身无力、大便干燥等。常可在45日内形成脓肿，可出现乳房搏动性疼痛，局部皮肤红肿，透亮。成脓时肿块中央变软，按之有波动感。若为乳房深部脓肿，可出现全乳房肿胀、疼痛，高热，但局部皮肤红肿及波动不明显，需经穿刺方可明确诊断。有时脓肿可有数个，或先后不同时期形成，可穿破皮肤，或穿人乳管，使脓液从乳头溢出。破溃出脓后，脓液引流通畅，可肿消痛减而愈。若治疗不善，失时失当，脓肿就有可能穿破胸大肌筋膜前疏松结缔组织，形成乳房后脓肿；或乳汁自创口处溢出而形成乳漏；严重者可发生脓毒败血症。急性乳腺炎常伴有患侧腋窝淋巴结肿大，有触痛；白细胞总数和中性粒细胞数增加。2 .临床将乳腺炎分为急性炎症

4、期和脓肿形成期两阶段特点如下：（1）急性单纯乳腺炎初期主要是乳房的胀痛，局部皮温高、压痛，出现边界不清的硬结，皮肤红、肿、热、痛,可有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛，全身发热等症状。辅助检查血常规见白细胞和（或）中性粒细胞计数升高。这种单纯性的乳腺炎若经过及时干预症状往往可以得到控制。（2）脓肿形成期患者全身发热等症状进一步加重，局部组织发生坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成脓肿。患侧乳房的肿胀疼痛加重，可出现跳痛；浅表脓肿可触及波动感，辅助检查血常规见白细胞和（或）中性粒细胞升高，乳腺B超检查可见脓肿形成，注射器穿刺抽吸待抽出脓液或涂片中发现白细胞来明确脓肿的诊断。亦有患者未能及时治疗，脓肿

5、破溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈形成乳漏,严重时可合并败血症。这种情况必须去医院进行抗感染治疗或脓肿切开引流。（三）乳腺炎的早期治疗早期乳腺炎，乳房有红、肿、热、痛但尚未形成脓肿时，可采取以下方法预防性治疗：1 .局部治疗（1）手法排乳：急性哺乳期乳腺炎发生时乳汁淤积于整个乳房，尤其以肿块形成部位严重，而普通吸奶器只能吸空乳头、乳晕部位乳汁，对象限内淤积的乳汁及肿块无效,手法排乳可有效促进乳汁排出、促使肿块变软、缩小、消失，临床症状缓解迅速，且不必停止哺乳。具体方法：术者洗净双手，患者清洗并可热敷患侧乳房510分钟；患者取平卧位、暴露乳房，术者立于患乳一侧；先轻挤乳头、乳晕，将挤出的少量乳汁涂抹

6、于乳腺皮肤避免排乳时皮肤损伤;术者双手交替，用手掌的大小鱼际肌及五指指腹以环行姿势轻揉按摩乳房，自乳房根部向乳头乳晕部按摩推拿，开始时手法轻柔，乳汁流出后稍加用力，肿块部位稍加用力，直至乳管通畅，肿块变软为止；在肿块变软、缩小、消失后，无乳头破损、溃疡者应继续哺乳，而且哺乳时先吸吮患乳以保持乳汁通畅，避免炎症肿块复发，有乳头破损、溃疡者应暂停哺乳，给予局部治疗。(2)局部TDP理疗等，可改善局部血液循环，减轻炎症反应。2 .全身治疗(1)抗生素的应用：由于急性哺乳期乳腺炎致病菌多为金黄色葡萄球菌，故首选抗生素为青霉素。急性炎症期症状轻者可口服每次0.5g,3次/日，急性炎症期出现全身症状及脓肿

7、形成期应静脉滴注每次800万960万U,1次/日，并与解热镇痛等对症处理及支持治疗。(2)中医中药：早期选用清热解毒、通乳和营的中药。方用：金银花10g,蒲公英30g,全瓜萎15g,柴胡15g,黄苓15g,青皮15g,皂刺10g,赤芍10g,丝瓜络10g。高热烦渴者加生石膏30g,知母15g；肿块明显者加夏枯草30g,郁金10g,泽泻10g,山甲6g；乳汁多且积滞胀痛者可加漏芦15g,路路通10g,三甲珠6g。外用可选芒硝250g分次湿热敷，金黄膏外敷等。3 .乳腺炎的外科治疗(1)注意清洁：早期注意休息，暂停患者乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促使乳汁排出(用吸乳器或吸吮)，凡需切开引流者应终止哺

8、乳。(2)使用药物回乳：停止患侧哺乳，以吸乳器吸出乳汁。可适当使用回乳药物：如炒麦芽、维生素B6片、己烯雌酚片或溟隐亭片等。(3)使用抗生素：为防治严重感染及败血症，根据细菌培养及药敏结果选用抗生素治疗。哺乳期妇女是一类特殊人群，几乎所有药物都能够通过血浆乳汁屏障进入乳汁，因此应用抗菌药物时必须严格考虑对哺乳儿有无不良影响。(4)热敷：局部热敷，或用鲜蒲公英、银花叶各60克洗净加醋或酒少许，捣烂外敷。用宽布带或乳罩托起乳房。(5) 口服止痛药物：对疼痛剧烈、痛觉耐受力低患者可在输注抗生素治疗同时给予对症镇痛处理，可以缓解患者紧张情绪，提高治疗依从性。(6)切开排脓：已形成明确乳房脓肿者，应立即

9、切开排脓，必要时放置外引流。切口应与乳头成放射方向，避开乳晕。乳腺后脓肿或乳房下侧深部脓肿，可在乳房下皱赞皮肤处作弧形切口或对口引流，以利脓液排出。结合上述治疗方法，治疗过程中还应鼓励患者尽量保持良好的心态，以积极配合治疗，往往可以获得较高的治疗依从性，缩短总体治疗时间。（四）乳腺炎的预防预防急性哺乳期乳腺炎的发生应从妊娠后期开始，至整个哺乳期结束。（I）妊娠后期应每周清洗乳房、乳头至少23次，保持乳头清洁。（2）若有乳头内陷者，应提前向外牵拉，使之突出，情况严重者应在怀孕前行乳头、乳晕矫形手术。（3）哺乳期应保持心情愉快，合理进食、适量营养，充足睡眠，（4）哺乳应注意卫生，保持身体清洁，每次

10、哺乳前后均应使用温热水洗净双手和乳房，尤其是乳头、乳晕，以免污染乳汁，防止细菌由乳头进入乳腺组织形成乳腺炎。（5）按需哺乳，形成规律，养成正确的哺乳姿势和哺乳习惯。哺乳时应让婴儿将乳头及大部分乳晕含吮在口内，使之有效地吸吮，充分吸空双侧乳腺各叶内的乳汁。若乳汁有剩余，可用吸奶器吸空乳房以避免乳汁淤积，不要让婴儿含乳头睡觉，要预防和及时治疗婴儿口腔炎症。（6）避免长时间婴儿含吮乳头，以免乳头皮肤发生破损、溃疡，若乳头已有破损、溃疡应暂停哺乳，并用吸奶器吸空乳汁，乳头可局部外涂红霉素软膏等治疗，创口愈合后继续哺乳。(7)睡眠时应采用仰卧或侧卧位，怀抱婴儿及其他物品时均应避免压迫乳房以免损伤乳腺导管以致排乳不畅，乳汁淤积。(8)佩戴合适胸罩，穿着松紧适度内衣。