重症医学科气道建立知情同意书.docx

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1、重症医学科气道建立知情同意书姓名性别年龄床号住院号住址/单位联系电话入院初步诊断因患者病情危重,需积极抢救,在入住ICU期间需要采取气管插管、气管切开等措施,由于以上措施均属有创性操作,故可能发生下列情况:气管插管:1 .病情危重,术中有心跳呼吸骤停的可能。2 .操作损伤和压迫声带,术后可能出现声音嘶哑。3 .因操作或病人出、凝血功能等原因,可在手术中或手术后发生局部出血可能。4 .长期置管后,有继发感染的可能。5 .因插管固定易松动,有插管滑出可能。6 .长期置管后,气管缺血,气管软化狭窄可能。7 .长期置管后,气道大出血可能。8 .长期置管后,气管食管疫可能。9 .困难气道,插管失败可能。

2、10 .困难气道,插管过程中气管撕裂、气胸可能。11 .困难气道,损伤周围器官可能。12 .困难气道,插管过程中口腔关节脱位,寰枢关节损伤、牙齿脱落可能。气管切开:1 .术中、术后出现大出血,严重可能导致死亡。2 .因患者病情危重,术中可能有心跳呼吸骤停可能。3 .术后伤口感染可能。4 .术后出现气胸、纵膈气肿、皮下气肿可能,5 .术后拔管困难,终生带管可能。6 .术后声音嘶哑(神经损伤)。7 .长期置管,有引起气管壁软化、塌陷、气管狭窄可能。8 .个体因素不同,损伤甲状腺等局部器官可能。9 .术后出现气管.食管髅形成可能。我或我受病人委托对病人病情已有了解,同意进行以上的治疗奥,知晓以上治疗手段的必要性及可能出现的意外,愿意承担由于进行以上治疗可能出现的风险。患者/家属签名:与患者关系:告知人:告知时间:年月日

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