手术切口目标性监测调查表.docx

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1、手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室：床号：姓名：性别：男女年龄：_（岁月天）住院号：入院日期：诊断：二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：mmol/L三、手术情况手术名称J手术日期J手术类型：急诊/择期手术持续时间2分手术切口愈合等级：口甲口乙丙切口类型：口I清洁切口口II清洁污染切口口11I污染切口口IV感染切口手术医生：手术医生职称：副高中级初级麻醉方式：口全麻/口非全麻植入物：口有/口无术中引流：口有/口无内镜：口是/口否（内镜名称：危险因素评分（ASA评分）：口1分术中失血2ml.输血一)2分3分4分ml.口5分四、1、抗菌药物使用情况手术前使用抗菌药物：是/否手

2、术前抗菌药物使用情况：口一联抗菌药物名称2剂量L二联口三联及以上途径用药次数/天手术前用药时机：口麻醉开始时术前0.5-2小时口术前2-24小时24小时2、3、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称2剂量L手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：口一联抗菌药物名称2剂量二途径二联口三联及以上途径.用药次数用药次数/天抗菌药物名称J剂量L途径用药次数/天抗菌药物名称2剂量二途径用药次数/天五、医院感染情况：手术切口感染：口是/否感染日期：感染部位：口表浅切口口深部切口口器官腔隙手术部位出现：口红口肿口热口疼手术切口渗出物：口脓性口血性口脂肪液化口其它外科引流：口是/口否屡管：口是/口否引流时间：病原学送检：口是/口否病原学送检情况：送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线口拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：口表浅切口口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月口调查者: