医院心血管科胸痹心痛病（冠心病心绞痛）中医诊疗方案.docx

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1、医院心血管科胸痹心痛病(冠心病心绞痛)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/TOOL1-94)、1990年中西结合心血管学会修订的冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组中医心病诊断疗效标准与用药规范。(1)膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短,自汗，甚则喘不得卧。(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或

2、多饮暴食，感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2、西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南；2007年中华医学会心血管病学分会不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南。3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。(二)证候诊断1、心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。2、心痛缓解期(

3、1)气虚血瘀证：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。(2)气虚血瘀、痰浊阻络证：在前症的基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。(3)气阴两虚，心血瘀阻证：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。(4)痰阻血瘀证：胸腕痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻,脉滑。(5)气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)：胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干

4、，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。(6)热毒血瘀证：胸痛发作频繁或加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1、心痛发作期治疗(1)寒凝血瘀证治法：芳香温通苏合香丸，心宝丸，麝香保心丸含服。(2)气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血速效救心丸，复方丹参滴丸，发作时IO-15粒舌下含服2、心痛缓解期治疗(1)气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络方剂：补阳还五汤加减。黄芭，丹参，川茸，赤芍，当归，地龙，桃仁，红花，甘松。中成药：芭参益气滴丸，养心氏片，步长脑心通胶囊等。

5、(2)气虚血瘀，痰浊阻络证治法：益气化瘀，豁痰通络方剂：参红通络方加减。生晒参、红景天、丹参、水蛭、瓜篓、蓬白、甘松、石菖蒲。中成药：(3)气阴两虚，心血瘀阻证治法：益气养阴，化瘀通络方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子,丹参，檀香，砂仁。中成药：心通口服液，益心舒胶囊，心悦胶囊等；(4)痰阻血瘀证治法：化痰泄浊，活血化瘀方药：瓜篓萩白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜篓、蓬白、半夏、桃仁、红花、川茸、赤芍、丹参、郁金。痰热者，可予小陷胸汤合黄连温胆汤加减。中成药：丹篓片、银丹心脑通软胶囊等。(5)气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)治法：益气化瘀，理气通络，平调寒热方剂：伏寒方加减。黄芭、白术、

6、当归、知母、元柏、丹参、仙灵脾、仙茅(或鹿角霜)、枳壳、青皮、半夏、砂仁。中成药：血府逐瘀胶囊合金匮肾气丸等；(6)热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀方药：冠心H号加减。丹参、赤芍、川苜、红花、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。中成药：心脉通胶囊。注：除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症治疗。轻者可用丹参饮。较剧烈明显者，加元胡、甘松，或酌加乳香、没药以开导经脉，活血定痛。若心痛剧烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、娱蚣、土虫。也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次L5克，1日3次。针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、腰酸、手足心热等

7、一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：熟地、山萸肉、知母、黄柏、珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒枣仁、远志、丹参、青皮、仙灵脾。兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌红暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号加减。生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳，青皮。偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白

8、，脉沉弦或沉弦细。给予稳心3号加减。当归，白芍，川茸、柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷胸汤加减。(二)辨证选择静脉注射剂选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、血栓通注射液、盐酸川茸嗪注射液、丹参多酚酸盐注射液，或其它治疗冠心病心绞痛的活血化瘀中药注射液。(S)中医特色疗法1、针刺治疗(I)主穴：内关、都门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一,通于阴维脉，对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患;赫门穴是手厥阴

9、心包经的郑穴，郑穴本身具有急救的功能,郊门具有宁心、安神、理气、活血的功效。早在针灸甲乙经中有：“心痛，帆啰呕血，惊恐畏人，神气不足，郅门主之”的记载。膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气机，宣通胸阳。上述主穴不论寒热虚实均可应用。心俞是心脏的背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强心止痛的作用；膈俞是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴俞为心包之背俞穴，根据脏病多取背俞的原则，取之以调理心气、通络活血。(2)穴位加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中脱；气阴

10、两虚、心血瘀阻证：主穴加阴都、足三里、血海；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中皖；气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)：主穴加足三里、关元、血海、至阳；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪。(3)方法当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧前臂，取内关、郑门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施以快速小幅度捻转补法一分钟，令针感向肘部放散，能达侧胸或前胸最佳，留针五分钟后再次重复前手法，留针20分钟，再次行上述手法1次，然后出针。膻中穴向下沿皮横刺0.8T寸，施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1T.5寸，施捻转补法1分钟，提插捻转至有酸麻感串

11、至前胸，留针20分钟。上述主穴和配穴均日上2次，交替应用。上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴都、至阳、关元行补法；血海、巨阙、中皖用平补平泻手法；丰隆用泻法。2、穴位敷贴(1)主穴主药主穴：心俞、膻中、内关。主要药物：丹参、红花、川茸、元胡、冰片。(2)穴位及药物加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里，主要药物加肉桂、吴茱萸；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲，主要药物加香附、郁金；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里，主要药物加黄芭、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中皖，主要药物加生晒参、红景天、半夏、瓜篓；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴郎、足三里、血海，主要药

12、物加生晒参、红景天、麦冬、五味子；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中皖，主要药物加瓜篓、半夏；气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)：主穴加足三里、关元、血海、至阳，主要药物加黄芭、知母、元柏、仙灵脾；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪，主要药物加虎杖、黄连、毛冬青。(3)调制将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉调和成糊状即成。糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓慢放释药效，延长药物的效果。糊剂制作方便，但要求现制现用，搁置时间不可过长。(4)用法：使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6小时，1天1次，IOT5天为1个疗程。三、疗效评价(一)评价标准1、疾病疗效评价标准

13、参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。(1)心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻无效：症状基本与治疗前相同加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常改善：缺血性ST段回升达005mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善无效：缺血性ST段不变加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0

14、.05V以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效疗效指数（n）二（疗前积分-疗后积分）/疗前积分XlO0%显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少30%70%无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0（二）评价方法1、临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2、生存质量评价、采用西雅图心绞痛量表进行评价3、远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。