医院肝硬化患者护理常规.docx

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1、医院肝硬化患者护理常规肝硬化是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。发病高峰年龄在3548岁，男女比例约为（3.68）：lo临床上常有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断、针对病因加强一般治疗、改善肝功能和抢救并发症。一、护理评估（一）健康史引起肝硬化的原因很多，在我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。1.肝炎后肝硬化由乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染，经过慢性肝炎阶段演变而来。2 .血吸虫性肝硬化日本血吸虫长期或反复感染后。3 .酒精性肝硬化长期大量饮酒

2、（每日摄入乙醇80g达10年以上）。4 .胆汁性肝硬化持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞。5 .心源性肝硬化慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包膜炎,肝静脉和（或）下腔静脉阻塞。6,工业毒物或药物长期接触四氯化碳、磷、碑等，或服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等。7 .代谢障碍肝豆状核变性，血色病。8 .营养障碍慢性炎症性肠病，食物中长期缺乏蛋白质、维生素、抗脂肝物质等。（二）身心状态大多数肝硬化起隐隐匿，病程发展缓慢，可经历多年或10年以上才出现肝功能障碍等表现，临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。1.代偿期患者易疲乏，食欲不振，性欲降低，可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，也有不少人无症状。9 .

3、失代偿期症状显著，表现为肝功能减退、门脉高压症和全身多系统症状。（1）肝功能减退的临床表现1）全身症状：面色晦暗，精神不振，消瘦乏力，皮肤干燥，低热，浮肿。2）消化道症状：上腹饱胀不适，恶心，呕吐，腹泻，腹胀，黄疸等。3）出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫瘢、胃肠出血倾向及不同程度的贫血。4）内分泌紊乱：男性患者性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性患者月经失调、闭经、不孕。患者面、颈、上胸、肩背处出现蜘蛛痣，肝掌。(2)门脉高压症1)腹水：这是肝硬化最突出的临床表现。2)侧支循环建立和开放：食管静脉曲张易致上消化道大出血；腹壁静脉曲张在脐周和腹壁可见迂曲的静脉；痔静脉曲张易形

4、成痔核。3)脾肿大：晚期脾功能亢进而呈全血细胞减少。(3)肝触诊：质地坚硬，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，常无压痛。(三)实验室和其他检查1 .血、尿常规在失代偿期有轻重不等的贫血，脾亢时全血细胞计数减少。黄疸时尿中有胆红素，尿胆原增加。2 .肝功能试验失代偿期患者的肝功能多有全面损害。(1)转氨酶：轻、中度增高，以ALT(GPT)显著，但肝细胞严重坏死时AST(GOT)活力大于GPT。(2)血清蛋白、总蛋白正常或有变化，但白蛋白降低而球蛋白却增高，A/G比值降低甚至倒置。(3)凝血酶原时间：有不同程度的延长。(4)肝储备功能试验：如磺滨猷钠(BSP)试验、靛青绿(ICG)试验明显异常

5、。(5)血清蛋白电泳：丫-球蛋白增加。3 .免疫功能检查肝硬化时出现免疫功能的改变。(1)细胞免疫：CD3、CD4和CD8T淋巴细胞减少。(2)体液免疫：免疫球蛋白IgG.IgA.IgM增高，以IgG最明显。(3)自身抗体：部分病人可检出抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等。(4)病毒性肝炎患者血清乙、丙、丁型肝炎病毒标记呈阳性。4 .肝脏超声显像能看出肝的形状、大小、有无肿胀等，门脉高压症时可见门静脉直径增宽，检查前禁食68小时。5 .食管吞钢X线检查食管静脉曲张时，X线下示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时呈菊花样充盈缺损。6 .胃镜检查纤维胃镜检查能直接看见静脉曲张及其部位和程度，

6、在并发上消化道出血时能查清出血的部位和病因,同时可行食管静脉结扎等止血治疗。7 .放射性核素检查可显示肝脏的大小、形状、密度，用以探查肝脏是否有病变或肿瘤。肝硬化者整个扫描像粗糙，肝右叶萎缩，左叶肥大，整个肝内吸收核素少，脾脏有核素浓集。8 .肝穿刺活组织检查有假小叶形成，可确诊为肝硬化。9 .腹腔镜检查可直接观察肝脏的外形、表面、色泽、边缘及腹腔内其他脏器，直视下对病变明显处作穿刺活检查，对诊断和鉴别诊断有帮助。二、护理诊断1 .营养失调一一低于机体需要量食欲不振，恶心，呕吐,消瘦，乏力，皮肤干燥，浮肿，与肝功能减退、胆汁分泌不足有关。2 .体液过多腹水，腹胀，与门静脉压力增高、血浆白蛋白低

7、等因素有关。3 .有体液不足的危险口渴，尿量减少，皮肤及黏膜干燥，与利尿、大量放腹水、主动摄水量不足等有关。4 .有皮肤完整性受损的危险严重衰弱卧床不起，受压处皮肤易发生褥疮，皮肤瘙痒，与营养不良、低蛋白血症引起的全身水肿及黄疸和长期卧床等有关。5 .气体交换受损呼吸费力，气促，端坐呼吸，与大量腹水、肺部感染有关。6 .潜在并发症感知改变淡漠少言或欣快激动，言词不清，随地便溺，扑翼样震颤，与氨代谢紊乱和肝性脑病等因素有关。7 .潜在并发症一一出血饮食不当或受凉而易呕血、便血,与食管胃底静脉曲张、胃黏膜糜烂、溃疡有关。三、护理目标1.维持适当营养。8 .减轻腹水。9 .液体摄入充足，水和电解质保

8、持平衡。10 皮肤保持完整。11 减轻呼吸困难。12 保持病人意识清楚，定向力正常。13 防治并发症。四、护理措施（一）减轻消化道症状，供给适当营养1 .提供清洁、整齐、舒适的进食环境。2 .当病人食欲不振、恶心、呕吐时，进餐前给予口腔护理，以增进食欲。3 .一般给予高蛋白、高热能、高维生素、脂肪适量、少粗纤维的易消化饮食，每日进食蛋白质宜在100g左右。若病人有肝性脑病的先兆征象，应限制蛋白质的摄入。4 .根据病人的情况适当补充维生素，尤其是脂溶性维生素。5 .当病人进食少时，遵医嘱静脉补充葡萄糖、氨基酸等营养物质。（二）减轻腹水及其护理1 .嘱患者卧床休息，使肾血流量增加以利尿，腹水严重时

9、采取半坐卧位。2 .限制水分和食盐的摄入量，饮水（包括食物中水分）宜控制在每日100Oml以下，食盐24g。3 .改善低蛋白血症，按医嘱静脉滴注入血白蛋白等。4 .按医嘱使用利尿剂，记录尿量，注意电解质平衡与紊乱的观察。5 .当腹水造成循环、呼吸障碍时，遵医嘱放腹水，每次放20003000ml。放腹水后注意有无冷汗、血压急剧下降等情况发生。6 .每天早餐前在同一部位（在腹前、后侧面做标记）、同一体位测量腹围，以了解腹水的消长情况。7 .协助生活自理能力下降病人的生活护理。（三）皮肤护理1 .注意皮肤、黏膜的保护，如穿着柔软内衣、避免衣着过紧，口唇干燥者涂石蜡油，做好口腔护理，保持口腔清洁，勿用

10、力刷牙，使用软毛刷刷牙或含漱，保持会阴部皮肤清洁、男病人阴囊水肿明显时用纱布托起，长期卧床病人保持床单、衣服整洁，并按时翻身按摩或使用按摩气垫床。2 .对严重瘙痒的病人，按医嘱使用止痒水、薄荷油外擦、醋酸铅清洗等。3 .修剪病人的指甲，以免抓伤皮肤。4 .遵医嘱补充白蛋白，以促进水肿消退。5 .大量腹水使腹壁张力增高，皮肤抵抗力降低，放腹水后注意保持穿刺点无菌并以纱布加压固定，以免腹水漏出而感染。（四）观察神智变化，防治肝性脑病1.评价病人的意识状态。2 .对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范工作。3 .病人若出现肝性脑病征象，需配合医师进行处理。（1）消除可诱发和加重肝性脑病

11、的因素：1）使用麻醉、止痛、镇静、安眠药。2）当病人狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物。3）及时控制感染和上消化道出血。4）避免快速和大量排钾利尿和放腹水。5）纠正水电解质和酸碱失衡。（2）减少肠内毒物的生成和吸收：1）饮食以碳水化合物为主，供给足量维生素，禁食蛋白质，神志清楚后逐渐增加蛋白质至每天4060go昏迷期病人经胃管灌食，以保证能量和营养的供给。2）使用床栏，以防病人坠床。3）按医嘱使用导泻剂或用稀醋酸溶液灌肠，禁用碱性皂液。4）按医嘱给予肠道抗生素及降低血氨的药物。5）监测血氨水平。（五）三腔双气囊管压迫止血术的护理经口或鼻插入三腔双气囊管，进入胃腔后向胃囊充气,向外牵引以压迫

12、胃底的曲张静脉；再向食管囊充气（按血压计维持压力在3040mmHg）以压迫食管的曲张静脉，通过压迫可起到满意的止血效果。护理时须加强对其管理：1.食管囊内压力适当，过高易完全阻断食管壁血流而引起溃疡和坏死，过低则达不到止血效果。2 .每46小时须放气减压，以改善食管壁的血液循环。3 .出血停止24小时后放出气囊空气，留置其管观察，如24小时内未再出血，即可拔管。4 .置管2天仍未止血，宜手术治疗。五、评价1.病人获得适当营养。5 .病人腹水减少，腹围缩小，水肿减轻。6 .病人未发生水电解质紊乱。7 .病人皮肤保持完整，未发生破溃和褥疮。8 .病人呼吸困难得到改善。9 .病人意识清楚，定向力无障碍，或发生肝性脑病后经恰当的护理而神志转清。10 病人积极配合治疗和护理，注意饮食、休息和日常生活中要求注意的事项，未发生出血；或发生出血后被及时发现和积极处理，出血停止。