医院感染质量控制考评标准.docx

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1、医院感染管理质量控制考评标准导读：对临床科室医院感染防控工作检查与考核，是院感专职人员非常重要日常工作之一，一份好的检查考核标准，既可以帮助医务人员迅速get到感染防控要点，还可以通过赋予的考核分值获取感染防控措施的重点。近几年国家陆续或出台、或更新了多个规范及文件，随之而来的工作就是对检查考核标准的内容及时修订。目录一、手卫生管理考核标准2二、外科手消毒操作考核标准3三、手术室医院感染管理质量考核标准4四、重症监护室医院感染管理质量考核标准6五、口腔科医院感染管理质量考核标准8六、产房医院感染管理质量考核标准9七、母婴同室医院感染管理考核标准13八、新生儿室医院感染预防与控制考核标准14九、

2、人流室医院感染管理考核标准15十、消毒供应室医院感染管理考核标准16十一、血液透析室医院感染管理质量考核标准19十二、软式内镜室医院感染考核标准21十三、治疗室、换药室医院感染考核标准22十四、临床科室医院感染管理质量考核标准23十五、病理科医院感染管理质量考核标准25十六、检验科医院感染管理质量考核标准26十七、手术部位感染防控质量考核标准28十八、导尿管相关尿路感染防控质量考核标准29十九、导管相关血流感染防控质量考核标准30二十、呼吸机相关肺炎感染防控质量考核标准31二十一、医疗废物管理质量考核标准33二十二、消毒药械和一次性使用医疗器械管理考核标准34二十三、介入医学科医院感染管理质量

3、考核标准35二十四、输血科医院感染管理质量考核标准36多2住管理老核杼.推考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分科室管理1.手卫生设施符合要求：非手触水龙头，功能良好，能正常使用，水池清洁。5查看现场。2.开启的速干手消毒剂和洗手液在有效期内使用。53.干手设施能满足正常需要，推荐使用干手纸巾，使用小毛巾应避免二次污染。54.配备的速干手消毒剂能方便取用：如治疗车、换药车、治疗盘等。5洗手方法1.流动水淋湿双手，取洗手液适量。51 .认真揉搓双手至少15秒，清洗双手所有皮肤，揉搓无顺序要求。2 .不洗手腕不扣分。3 .少洗几步，则扣除相应的分值。4 .揉搓不足15秒扣10分。2.开始揉搓

4、双手，至少15秒:内：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；5外：手心对手背沿指缝揉搓，交换进行；5夹：掌心相对，手指交叉指缝相互揉搓；5弓：弯曲手指使手关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；5大：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5立：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；5腕：必要时揉搓手腕。3.流动水下彻底冲净双手泡沫。54.擦干双手，干手物品无二次污染。5卫生手消毒1.卫生手消毒的原则掌握正确。5原则不正确不得分。2.取液25ml,充分涂抹双手表面。10涂抹有遗漏不得分。理论考核1.手卫生定义2.手卫生原则3.手卫生指征。15口头提问，每题5分。评价操作规范、熟练。5操作不熟练不得

5、分。二、外科多将春漫G老垓母港考核项目内容及要求分值检查方法扣分及说明用物准备非手触式水龙头、抗菌洗手液、干手物品（干手纸巾或灭菌小毛巾）、免洗手消毒剂、洗手流程图、时钟、镜子、必要时备手刷。10用物准备不全不得分。操作者准备1 .工作人员由专用通道入手术室，换鞋、做手卫生：2 .更换刷手服、戴帽子口罩，帽子完全遮盖头发、口罩遮盖口鼻面部，刷手服上衣系入裤子内，内穿衣物不能外露。3 .无手饰品，指甲不超过指尖，不佩戴人工指甲或涂指甲油。101 .洗手方法不正确扣5分。2 .着装不符合2分/项。操作流程及方法1.抗菌皂液七部洗手法：淋湿：流动水下淋湿双手、前臂及肘上至少10cm；取抗菌洗手液：抗

6、菌洗手液适量均匀涂抹至双手的每个部位、手腕、前臂及肘上至少10cm,认真揉搓各Imin。揉搓步骤：前六步同六部洗手法，第七步旋转揉搓手腕、前臂、肘和肘上至少10cm。换手进行重复操作。冲洗泡沫：流动水从指尖到双手、前臂、上臂流至肘下，沿一个方向冲净泡沫，不可倒流。20现场查看，每步不正确扣5分，直到扣完为止。2.擦干：灭菌小毛巾干手：打开至最大的三角，外面两面分别擦干双手后，打开毛巾内面，将内面对折成三角后搭在一侧手腕上，三角向手的方向，对侧手持毛巾的两个角从手向肘上移动擦干水迹（不得回擦）；翻转毛巾，用另一面同法擦干另一侧。纸巾干手：分别取3张干手纸巾，对双手、左臂、右臂各一张充分擦干水分。

7、20查看操作方法，一处污染扣5分。3.涂抹免洗手消毒剂：右手取外科免洗手消毒剂3ml于掌心；将左手指尖在消毒剂内浸泡约5秒；将消毒剂环形涂抹于左侧前臂直至肘上约IOCm,确保覆盖到所有皮肤；同法（1-3）消毒对侧;取外科免洗手消毒剂约3ml,按六部揉搓法涂抹双手所有皮肤，直至消毒剂彻底干燥。30现场查看，每步不正确扣5分，直到扣完为止。操作评价操作规范，流程熟练。10操作不熟练不得分。三、多术室法院感要省理房量老核杼推考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分组织制度1 .成立医院感染管理小组，知晓并履行相应工作职责。2 .手术及麻醉人员应掌握医院感染预防与控制知识，每月培训考核，有记录。3

8、 .每月进行院感质量检查有记录，针对存在问题有整改及评价，体现持续改进。4 .至少每季度召开医院感染管理工作会议，有记录。L查看资料；现场提问。2 .制度、登记不全面扣1分/项。3 .回答不全扣1分/人次。10布局设施1 .手术室布局合理，分区明确，各区标识明显，出入门保持关闭状态。2 .感染手术间设置位置合理。每一手术间设一张手术床。3 .手卫生设施规范，能够满足外科手消毒的要求。现场查看，一项不符合要求扣1分。10人员物品管理L进入手术室要更衣、换鞋，帽子应遮盖头发，口罩应遮盖口鼻，刷手服上衣系入裤子内，出入手术室应做手卫生。2 .严格控制进入手术室内的人员，参观人员必须经批准，并不超过2

9、人，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得离手术台过近。3 .工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。4 .接送手术病人的平车及轮椅保持清洁，每周消毒。接送隔离病人后应及时消毒。5 .物品分区放置。所有进入限制区的物品、设备应拆除外包装，擦拭干净方可进入。现场查看，一项不符合要求扣1分。10环境管理L手术室的墙壁光洁无霉斑、地面无裂隙。2 .室内物品定位放置，摆放有序。3 .每日手术前和手术结束后对室内所有表面进行湿式清洁与消毒，连台手术之间应彻底消毒之后才可进行下一台手术。4 .清洁工具使用不易掉纤维织物，分区使用，用后清洗消毒，悬挂晾干备用。5 .处置室内污物处置规范、室内干净整洁。

10、查看实际工作与记录，一项不符合要求扣1分。10手卫生与防护L手术人员外科手消毒方法正确，手刷和擦手毛巾一人一用一灭菌；连台手术必须重新进行外科手消毒。2 .遵守标准预防原则，术中规范操作，预防职业暴露等发生。3 .个人防护用品配备数量充足，方便取用。工作中能够正确使用。L现场提问；查看手卫生及防护用品使用情况。2.提问标准预防相关知识，回答不全扣2分/人次。10考核项目内容及要求检查方法分值检查情况及扣分消毒隔离1 .手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，手术器械包标识清晰、项目齐全，存放规范，在有效期内使用。2 .一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。3 .外来手术器械的使

11、用及处置符合本院“外来手术器械及植入物管理制度”的规定。4 .接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管路等一人一用一消毒或灭菌。5 .使用后手术器械置于密闭箱内密闭运送至消毒供应中心处置。6 .核查手术患者传染病检测项目，需要隔离的患者应在隔离手术间进行。手术时，严格执行标准预防原则，并根据预期可能的暴露及传播途径采取相应的防护措施，手术结束应对手术间进行终末消毒。7 .定期检查回风口过滤网。每周清洁1次，每年更换1次，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。连台手术之间应有消毒、自净记录。1 .查看各类物品的存放、使用、用后处理情况。2 .查看消毒隔离措施实施情况。3 .一项不符合要求

12、扣1分。15无菌技术操作1 .严格执行无菌技术操作规程。2 .使用无菌物品时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效期，包装不合格或灭菌信息不全，或过期物品，或肉眼可见有污渍者不得使用。3 .在无菌区内只允许使用无菌物品，若怀疑被污染应立即更换。4 .手术人员术中传递器械方法正确，手术用物坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下应视为污染，不得使用。5 .无菌持物钳及容器干燥保存4小时内有效。1 .查看实际工作。2 .一项不符合要求扣1分/人次。15医院感染监测1 .空气消毒设施功能良好，使用、维护保养有记录，紫外线灯管辐照强度监测合格。2 .每季度进行空气、物体表面、医务人员手监测，监测方法正确

13、。监测结果异常时有分析、整改及复测，直到合格。1 .查看记录及监测资料。无监测资料不得分。2 .结果缺项扣1分/项。10医疗废物管理1 .医疗废物分类收集，标识清楚，不得与生活垃圾混装，不得外溢、流失。针头、刀片等用锐器盒收集。传染病患者的医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装。2 .医疗废物包装袋及锐器达3/4满有效封口，外贴标签，注明科室、日期及类别，交接有记录，资料齐全，保存3年。3 .手术切除的组织等按病理性废物处置。需做病检标本应定位放置，标志清楚，有交接手续。1 .查看医疗废物处置及交接记录。2 .不符合要求扣1分/项。3 .无交接记录不得分，记录不全扣1分/次。10田、重匠蛤护室供院客

14、差管理质量老垓杼渔考核项目内容及要求分值检查方法检查情况及扣分管理要求1.有医院感染管理监控小组，制定工作制度，消毒隔离制度。1查看制度，查院感办考核记录，每季一次。2.科室有感控小组，有活动记录，医院感染监控手册填写齐全、规范。1查人员组成、活动记录，提问职责。3.参加医院感染知识培训，有记录和考核。对保洁人员进行消毒隔离知识和技能培训。1查培训记录，提问医护人员2名、保洁人员1名相关感染知识。4.发生医院感染及时报告，有感染原因分析，调整防控措施。1查现有病人感染上报及分析，看调整措施。5.每季度进行环境卫生学监测，符合相关标准要求，结果超标需分析原因。1查监测记录，超标有分析、整改及复测结果。6.感染病例使用抗菌药物前进行病原学送检，合理选用抗菌药物。1查病历，看病原送检和用药情况。环境及设施1.布局合理，医疗区、辅助区、污物处理区相对独立，流程符合感染管理要求。2查看布局分区、流程，有隔离间。2.1CU每床使用面积不得少于15m2,床间距1米。2看实际床间距。3.感染患者与非感染患者分开安置.；多重耐药菌感染患者尽量单间隔离，条件不具备时.，同类多重耐药菌感染或定植患者安置在同一区域，实