老人免责声明书.docx

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老人免责声明书兹有（本人）,身份证号码：身体健康,无高血压、高血脂、高血糖、冠心病、动脉硬化、心脏病、哮喘病、老年痴呆、精神病、癌症等可能威胁,自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史请游客自己权衡，一切后果自己负责；如隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，后游客本人及家属自行承担，并且如给旅行社带损失，由游客和家属对旅行社进行赔偿。我己知晓如下内容：（I）旅行社已经提前告知70岁以上老人或患有高血压、糖尿病等疾病的老人不适宜参加年月旦至月游行程，客人坚持前往，如因客人自身原因受伤、生病等意外情况发生，均由客人自行负责，自行垫付相关费用，不再追究旅行社和任何责任和经济赔偿。（2）旅行社所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢性病发作，而且只针对70岁以下的人群。自愿前往参加旅行，如因自身原因发生意外，后果自行承担。（3）游客在旅行前必须进行健康检查。（4）临时行程有变，一切以旅行社所安排行程为准。（5）旅行过程中不得擅自离队，如擅自离队，后果自行承担。备注：请本人及家属认真阅读游客本人签字：游客（家属）签字：日期：年月日日期：年月日本人手印：（家属）手印：紧急人联系号码：