妇科常见病.ppt

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1、l第一节 功能失调性子宫出血l功能失调性子宫出血指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。可分为无排卵性和排卵性两类。l一、无排卵性子宫出血l主要发生于青春期绝经过渡期妇女，无排卵，无黄体形成，无孕激素分泌。l【病因】当机体受内部和外界各种因素诸如神经紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常，而导致月经失调。l无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期，但也可发生于生育期。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的激素反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排

2、卵性LH峰形成，导致卵巢不排卵；在绝经过渡期，卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺素反应性低下，卵泡因退行性变而不排卵。l【诊断标准】l1、临床表现l（1）详细病史，了解异常子宫出血情况，患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、药物使用，全身有无慢性病史。l（2）体格检查，包括妇检和全身检查，排 除生殖器官及全身性器质性病变。l2、辅助检查l（1）诊断性刮宫，对年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮排除子宫内膜病变。应搔刮整个宫腔，注意宫腔大小、形态，宫壁光滑与否，刮出物的性质和量，并送病检。可见增生期变化，无分泌期出现。l（1）超声检查，了解子宫大小、形态，

3、宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度。l（2）宫腔镜检查，直视内膜，排 除宫腔内器质性病变。l（3）基础体温测定，呈单相型，提示无排卵。l（4）宫颈黏液结晶检查，经前检查出现羊齿植物叶状结l晶提示无排卵。l（5）阴道脱落细胞涂片，一般表现为中、高度雌激素影响。l（6）激素测定，经前测血清孕酮值低为无排卵。l【治疗原则】l 一、一般治疗l（1）出血期间加强营养，避免劳累，充分休息。l（2）贫血应补充铁剂、维生素C和蛋白质，严重者输血。出血时间长给予抗生素预防感染。适当应用凝血药物。l2、药物治疗l（1）止血，要求在性激素治疗8h内见效，2348h内出血基本停止。l 1）联合用药，口服避孕药1号1片及炔

4、诺酮滴丸3片（3mg/片），68h再次服用，血止后每3d递减1/3量直至维持量（每日1片），共20d停药。l 2）雌激素，适用于体内雌激素不足者。妊马雌酮2.5mg,每6h1次，血止后每3d递减1/3量直至维持量1.25mg/d，血止后20d停药，最后7-10d加用甲羟孕酮10mg/d，停药后3-7d发生撤药性出血。l1）孕激素，适用于体内有一定激素水平者，炔诺酮5mg，每8h1次，2-3d血止后每隔3d递减1/3量，直至维持量2.5-5.0mg/d，持续用至血止后20d停药，停药后3-7d发生撤药性出血。l（2）调整月经周期，使用性激素止血后必须调整月经周期。l雌、孕激素序贯疗法，即人工周期

5、，适用于青春期功血或生育期功血内源性雌激素水平较低者。雌激素自血止周期撤药性月经第5天起用药，妊马雌酮1.25mg或雌二醇2mg，每晚1次，持续20d，最后10d加用甲羟孕酮10mg/d连续3个周期为1疗程。l1）雌、孕激素联合法。口服避孕药1号于出血第5天起，每晚1次，持续20d，停药后发生撤药性出血，连续3个周期。l2）后半周期疗法，适用于有生育要求无排卵不孕患者。常用氯米芬、绒促性素、尿促性素等。l1、手术治疗l（1）刮宫术，适用于急性大出血或存在子宫内膜癌可能的患者。l（2）子宫内膜切除术，适用于经量多的绝经过渡期的功血和药物治疗无效且无生育要求的患者。l子宫切除术，药物治疗效果不佳可

6、考虑 l二、排卵性子宫出血l主要发生于生育期妇女，有排卵，但黄体功能异常。常见两种类型：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。l【病因】l1、黄体功能不足有多种因素，神经内分泌调节功能紊乱、LH脉冲不足、卵巢本身发育不良等导致孕激素分泌不足，或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。l2、子宫内膜不规则剥脱，由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续孕激素影响，不能如期完整脱落。l【诊断标准】l1、临床表现l（1）月经周期缩短、不孕或早孕时流产；或月经周期正常，但经期延长，长达9-10d，出血量多。l（2）妇检无引起功血的生殖器官器质性病变。l2、辅助检查l（1

7、）基础体温，双相型，但高相期小于11d或下降缓慢。l（2）子宫内膜活检，提示分泌反应不良或月经期第5-6天刮宫仍能见呈分泌期反应的内膜，与出血期及增生期内膜并存。l【治疗原则】l1、黄体功能不足的治疗l（1）促卵泡发育，氯米芬月经第5天开始每日口服50mg，共5d。l（2）促月经中期LH峰形成，监测到卵泡成熟时，绒促性素500010000U1次或分2次肌注。l（3）黄体功能刺激法，基础体温上升后开始，隔日肌注hCG1000-2000U，共5次。l（4）黄体功能替代疗法，排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14d。l2、子宫内膜不规则脱落治疗l（1）孕激素，排卵后第1、2天或下次月经前10

8、-14d。l（2）绒促性素，同上黄体功能不足的治疗。l指妇女在绝经前后因卵巢功能衰退的内分泌变化引起的躯体和精神神经症候群。l【病因】l1、雌激素分泌减少。l2、黄体功能不全，孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。l3、绝经过渡期催乳激素水平升高，绝经后降低。l4、促性腺激素释放激素GnRH分泌增加。l【诊断标准】l1、临床表现l（1）月经紊乱，月经周期不规则，持续时间长及月经量增加。l（2）全身症状，潮热、易激动、焦虑不安、情绪低落、抑郁、失眠记忆力减退等。l（3）冠状动脉及脑血管疾病，动脉硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压、脑出血。l（4）泌尿生殖道萎缩症状，阴道干燥、反复阴道炎、排尿困难、尿急、

9、反复尿路感染。l（5）骨质舒松，骨骼压缩、身材变矮，严重者骨折。l1、辅助检查l（1）FSH值测定 FSH10U/L，提示卵巢储备功能下降。FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭。l（1）氯米芬兴奋试验，月经第5天服氯米芬50mg/d，共5d，停药第1天FSH12U/L，提示卵巢储备功能下降。l【治疗原则】l1、一般治疗l（1）精神神经症状行心理治疗。l（2）艾司唑仑2.5mg，3次/d。l（3）坚持锻炼身体，日晒，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物。l补充钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐 l1、激素替代治疗l（1）雌激素，倍养力0.625mg/d。l（2）甲羟孕酮2.5mg/d。l（3）利维爱2.5m

10、g/d。l（4）选择：雌激素+周期性孕激素、雌激素+连续性孕激素、单一雌激素治疗。l 急性宫颈炎过去主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤和阴道异物并发感染，病原体为葡萄球菌、链球菌、肠球菌等一般化脓性细菌。目前临床最常见的急性宫颈炎为黏液脓性宫颈炎，病原体主要为琳病奈瑟菌及沙眼衣原体，部分MPC病原体不清。l 【病因】宫颈损伤后葡萄球菌、链球菌、肠球菌等一般化脓性细菌感染。l1、临床表现l（1）部分患者无症状。l（2）阴道分泌物增多，黏液脓性。l（3）外阴瘙痒及灼热感。l可有经间期出血、性交后出血和膀胱刺激征l妇检见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出。l1、辅助检查l（1）

11、宫颈管内分泌物涂片革兰染色，光镜下平均每个高倍视野有30个以上或每个油镜视野有10个以上中性粒细胞，可诊断MPC。l（2）对MPC者作淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测。l1）淋病奈瑟菌检测，分泌物涂片革兰染色检查或淋病奈五菌培养或PCR技术检测。l2）沙眼衣原体检测，衣原体培养或酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原或PCR技术检测。l（3）阴道分泌物检测其他病原体。l【治疗】l1、单纯急性淋病奈瑟菌宫颈炎，大剂量、单次给药。l（1）第3代头孢菌素如头孢曲松钠250mg，单次给药；或头孢克肟400mg，单次口服。l（2）氨基糖苷类的大观霉素4g，单次肌注。l2、治疗衣原体药物l（1）四环素类，多西环素1

12、00mg，每日2次，连服7d。l（2）红霉素类，阿奇霉素1g单次顿服或红霉素500mg，每日4次连服7d。l（3）喹诺酮类，氧氟沙星300 mg，每日2次，连服7d或左氧氟沙星500 mg，每日1次，连服7d。l若为琳病性宫颈炎，治疗同时选用抗淋病奈瑟菌和抗衣原体药物 l 慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未治疗或治疗不彻底转变而来，主要病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，多发生于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。l【病因】病原体为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，宫颈损伤为诱因。l【诊断依据】l1、临床表现l（1

13、）主要症状阴道分泌物增多。l（2）分泌物呈乳白色黏液状，有时呈淡黄色脓性，可有血性白带或性交后出血。l（3）腰骶部疼痛、下腹坠痛等。l（4）宫颈糜烂、乳大、充血、水肿，有时可见息肉及宫颈腺囊肿。l病理分类，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿和宫颈肥大。l（1）宫颈糜烂分度l1）轻度 糜烂面小于整个宫颈面积的1/3。l2）中度 糜烂面占整个宫颈面积的1/3-2/3。l3）重度 糜烂面占整个宫颈面积的2/3以上。l2、辅助检查l（1）必要时淋病奈瑟菌和沙眼衣原体检测。l（2）无论有无宫颈糜烂均应常规宫颈刷片，必要时阴道镜检查及活检。l【治疗】l1、宫颈糜烂l（1）物理治疗，最常用的有效治疗

14、方法有激光、冷冻、红外线凝结及微波治疗。l注意事项：治疗前常规宫颈刷片细胞学检查；急性生殖器炎症为禁忌；月经干净3-7d内进行；术后阴道分泌物增多，术后1-2周脱痂时可有少许出血；创面未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性交及阴道冲洗；术后有引起出血、宫颈管狭窄、不孕和感染可能。l（1）药物治疗，局部用药，适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例，现已少用。l2、宫颈息肉，行息肉摘除，术后病检。l3、宫颈黏膜炎，局部用药疗效差，须行全身治疗。l4、宫颈腺囊肿，小或无症状不处理，大或合并感染可用微波治疗或激光照射。l 盆腔炎指女性生殖道及周围组织的炎症，主要包括子宫内膜、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔

15、腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎 l 急性盆腔炎高危因素有宫内手术操作后感染、下生殖道感染、性活动、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延的慢性盆腔炎急性作。病例类型可分为急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；急性输卵管炎、输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔结缔组织炎；败血症及脓毒血症；综合征（肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎）。l 【病因】葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，其次为淋病奈瑟菌和沙眼衣原体等。l【诊断依据】l1、临床表现l（1）可有发热、下腹痛、阴道分泌物增多。l（2）病情严重时可有寒战、高热、头痛、食欲不振及消化系统

16、症状。l（3）盆腔脓肿形成时可有局部压迫刺激症状。l（4）体检见体温升高、心率加快；下腹压痛、反跳痛、肌紧张；严重者出现腹胀、肠鸣减弱或消失。l（5）妇检，阴道内多量脓性分泌物，穹隆触痛；宫颈充血、水肿举痛明显；宫体稍大，压痛、活动受限；子宫两侧压痛明显，有时有片状增厚感，脓肿形成时可扪及张力较高肿物且有波动感。l1、辅助检查l（1）血常规、血沉、C反应蛋白。l（2）宫颈管分泌物何等淋病奈瑟和沙眼衣原体检查。l（3）阴道后穹隆穿刺抽出脓液多可确诊。l（4）血培养及药敏试验。l（5）必要时子宫内膜活检、B超、磁共振及腹腔镜检查。l【治疗】l1、一般处理l（1）半卧位以利于渗出液、脓液局限于子宫直肠陷凹。l（2）给予充分营 养及水分，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。l（3）高热时采用物理降温。l（4）尽量避免不必要妇科检查以免引起炎症扩撒。l2、抗生素药物治疗，静脉滴注收效快，常用配伍方案如下：l（1）青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案。l（2）克林霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合方案。l（3）第2代头孢菌素及第3代头孢菌素的的药物。l（4）喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案。l（5）青霉