小儿疳证的证治.ppt

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1、小儿疳证的证治概 述 疳证是由于喂养不当，或因多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤而导致全身虚弱赢瘦、面黄发枯等小儿常见的慢性病证。本病起病缓慢，病程愈长，病情亦随之加重，严重影响小儿的正常生长发育，所以前人列为小儿痧、痘、惊、疳四大要证之一。西医学认识 疳证一部分属“蛋白质热能营养不良”，是由于缺乏能量和/(或)蛋白质所致的营养缺乏症，主要见于3岁的婴幼儿。其临床特征为体重明显减轻、皮下指肪减少、皮下水肿，伴 有各种器官的功能紊乱，以能量供应不足为主者称消瘦型，以蛋白质供应不足为主者称浮肿型。非洲严重营养不良儿童 非洲严重营养不良儿童 非洲严重营养不良儿童疳的含义“疳”有二种含义：一为“疳者

2、甘也”，谓其病由于多食肥甘所致；二为“疳者干也”，是泛指全身消瘦，肌肤干瘪，气血津液不足的临床征象。前者言其病因，后者言其病证。其病变在脾胃，故钱乙有“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的论述。疳证又称“疳积”，是虚实并见的夹杂证候，所以有“积为疳之母，无积不成疳”以及“疳之为病，皆虚使然”。故疳证不治，可传余脏，除脾胃病外，他脏亦受影响。疳的命名和分类 疳证的命名和分类问题，历代儿科医家命名繁多：1按五脏定名：如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳等。2按病因命名：如热疳、冷疳、哺乳疳、食疳、蛔疳等。3按病位立名：如外疳、内疳、口疳、走马疳、鼻疳、脑疳、脊疳等。4按病情分类：如疳气、疳虚、疳极、干疳5按病

3、证取名：如疳泻、疳痢、疳肿胀、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。现代将本证分为“疳气”、“疳积”、“干疳”三类。此外，由于生理上的缺陷，如先天畸形的兔唇、狼咽以及寄生虫病、肺痨及其因长期患慢性病而引起的消瘦，均不属疳证范畴。病因病理 1饮食失节，脾胃受损乳幼儿时期，脾胃运化功能薄弱，易生积滞，所以有“乳贵有时、食贵有节”的正确喂养方法，也就是必须定质、定量和定时的喂给乳食，才能与脾胃受纳运化功能相适应。若乳食无度，饮食不节，壅聚中焦，酿成积滞，损伤脾胃。脾胃乃后天之本，气血生化之源，如日久脾胃运化失职，水谷精微不能吸收，脏腑百骸失于滋养，渐至形体赢瘦，气液内亏，而成疳证。2喂养不当，营养失调小儿的正常生长

4、发育，有赖于合理的喂养。若因母乳不足，或过早断乳，未能及时给以辅食，由于营养量的不足，或不适应小儿机体的需求，导致脾胃生化乏源，从而产生营养失调，不能濡养脏腑、肌肉、四肢百骸，而形成极度消瘦的疳证。喂养不当的另一原因，是由于父母过于溺爱，缺乏一般喂养知识，如食物品种的单调，以及随意妄投具有高营养的滋补食品，或养成偏食的不良习惯，产生厌食、挑食，导致胃不受纳，脾失输运，形体日渐消瘦，而发生疳证。3其他因素，转化成疳多见为长期吐泻或慢性腹泻，以及病后失调，伤及脾胃之气，气血失养而产生疳证。综上所述，疳证的病因虽然有所不同，但其病变部位在于脾胃，所以有“诸疳皆脾胃病”的论点，是符合实际的。本病初起，

5、病情尚轻，仅表现脾胃不和、运化失健的证候。证治准绳幼科所谓：“发作之初，名日疳气”者即是。如进一步脾失健运，积滞内停，壅滞气机，转为“疳积”。病久则脾脏虚损，津液消亡，导致“干疳”。脾胃失调虽属疳证的主要病变因素，但病久气血虚衰，诸脏失养，必累及其它脏腑。如脾病及肝，肝开窍于目，肝血不足，肝之精气不能上注于目，可见两目羞明，白翳遮睛，谓之“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火内炽，则舌糜烂或生疮，称为“舌疳”；脾病及肺，肺气受损，酿为咳嗽、潮热，名为“肺疳”；脾病及肾，肾主骨，肾精不足，则骨失所养，久则骨骼畸形，出现“鸡胸”、“龟背”、肋骨外翻、脊柱倾斜等“骨疳”；脾病日久，中阳失展，气不化水，

6、水湿泛滥，产生全身浮肿之“疳肿胀”等等。疳证的病理转归极为复杂，特别因久病气血衰败，脾气欲竭之“干疳”患儿，常可发生气不摄血，血行脉外，而见皮下紫斑出血，甚至阴竭阳脱而卒然暴脱。辨证论治 本证主要证候，均具有长期形体消瘦，肌肉松弛，面色、皮肤色泽不华，毛发稀疏；有明显的脾胃证状，如大便不正常、厌食和异嗜症史，以及肚腹膨胀等现象；其它如精神异常、萎靡不振、烦躁不宁、脾气急躁、揉眉捋眼、咬牙嚼指等动作亦颇常见。严重患儿，有老人貌，骨瘦如柴。本病为一虚实复杂的病证，辨明虚实是立法用药的根本，首先可以从病程的长短，以别虚实，初起大多偏实，中期虚实互见，晚期属虚为主，而在治则上，务必处处以顾护脾胃为本。

7、如饮食尚可，则胃气尚存，预后良好；如胃气育然，则预后不良。“有胃气则生，无胃气则死”，在辨明虚实的同时，还应注意到这一点。辨证论治1.疳气 症状症状：形体略较消瘦，面色萎黄少华，毛发稍稀，多数病儿有厌食和食欲不振，精神欠佳，易发脾气，大便或溏或秘，舌苔薄或微黄。证候分析证候分析：此证多由乳食不节，杂食乱投，饥饱失常，损伤脾胃所引起。脾与胃以膜相连与脏腑褶合，脾主运化，以运为健，胃主受纳，以消为和。若脾胃失健，则饮食水谷不能化生气血精微以滋养全身，而致形体不充。阻碍气机，而致饮食不香。脾虚则可见土虚木旺，情绪激动，易发脾气。若因胃强脾弱，则见能食易饥，大便不调，饮食不为所养。治法和方药治法和方药

8、：治法：和脾健运。方药：资生健脾丸。方解及临证加减方解及临证加减：本方是疳气初起的常规用方，可作水剂煎服，也可作丸剂分服。方中主药党参益气；山药、莲子肉、山楂健脾；配合白术、茯苓、苡仁、扁豆、泽泻，在健脾同时，并有淡渗利湿之功；另有藿香、砂仁、麦芽，能和胃醒脾，增进食欲，有助于饮食精微的摄取。若腹胀嗳气厌食，舌苔厚腻，见于积重，多取消法，方中去党参、白术、山药，加入鸡内金粉磨谷消积；大便溏者，用小量炮姜温运脾阳。对于能食善饥，啼哭不宁的患儿，去黄连加用胡黄连抑木除烦；若大便干结者，加用炒决明子，或蜜水调服，以润肠通便，亦可用肥儿八珍糕，作糕点吃。2.疳积 症状症状：疳积为疳之较重者，形体明显消

9、瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀黄如穗结，精神不振，或易烦躁激动，睡眠不宁，或伴有揉眉挖鼻，咬指磨牙，动作异常，食欲减退，或多吃多便 证候分析：证候分析：此证多为疳气者发展而成，积滞内停，壅滞气机，阻滞肠胃，或夹有虫积，导致脾胃为病，属于虚实夹杂的证候。辨别疳之有积无积，在于腹之满与不满，腹满者多有积滞。虚实之辨，在于腹之软与不软，柔软者属脾虚不运，为虚；腹不软而坚者，为有积聚，为实。病久则脾胃虚甚，气血无生化之源，故发黄如穗结，形瘦而脸黄。胃有伏热，脾失运化，则能食而不充形骸。心肝之火内扰，则夜寐不宁，脾气急躁。积滞停中，络脉瘀阻，则腹膨如鼓，青筋暴露。治法和方药：治法和方药

10、：治法：消积理脾。方药：疳积散。方解及临证加减：方解及临证加减：方中炙鸡内金、苍术健脾消积，以除腹满；肉果、香附温中理气；合胡黄连以抑木除躁；更有砂仁、神曲、麦芽以和中醒胃。总之，本方具有和脾消积，理气抑木的作用。如有并发症，见兼证治疗 使用消法，如槟榔、三棱、莪术之类，当视全身情况而定，根据前人“壮者先去其积而后扶胃气，衰者先扶胃气而后消之”的治疗原则。若过消则伤中气，气阴更竭，过稳则药轻病重，难收其效，故临床要善于掌握。本证亦可用蟾砂散(取大蟾蜍一只，去头足内脏，以砂仁研末，纳入腹中，缝口，黄泥封固，炭火煅存性，候冷，研极细末)，每次服O515克，一日23次。如兼有虫积，可用肥儿丸，每日2

11、3次，每次13克。3.干疳症状症状：干疳为疳之重候，亦称“疳极”。其证极度消瘦，面部呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，精神萎靡，啼哭无力，毛发千枯，腹凹如舟，杳不思纳，大便稀溏或便秘，时有低热，口唇干燥，苔光、舌质多淡嫩或红，甚则全身出现紫斑，产生突然暴脱。证候分析证候分析：此证属疳之晚期，皆因津液干涸，气液耗伤而形成，病理为气阴俱虚，脾胃虚败，久则延成此证。亦有幼时缺乳，喂养不当或摄食困难，气血无以资生，饥则伤脾，久则亦可成为干疳，又称“哺露疳”，属于先天后天俱病的证候。因本证已及全身衰竭，气血两败，故可产生皮肤出血或卒然虚脱。治法和方药治法和方药 治法：补益气血。方药：八珍汤。方

12、解及临证加减：方解及临证加减：本方由四君子汤、四物汤复方组成，气血双补之剂。方中党参、熟地为主，甘温以益气养血；配以自术、茯苓以健脾渗湿，鼓舞脾气，借以摄取精微；当归、白芍养血和营，以生新血；更用川芎活血寓于补药之中，以冀气血游溢周身。若面咣舌淡，脾阳偏虚者，去白芍，加炮姜、淡附片温阳助运；若舌干苔红者，系胃阴不足，加乌梅、石斛合甘草酸甘化阴。此时脾胃气阴俱虚，取药以平和为主，壮阳益阴，均不能过偏，若偏于温阳，可重劫胃阴，偏用养阴则碍脾阳。在治疗过程中，首先要顾护胃气，若胃气得苏，方有生机。在食疗问题上，必须重视胃气受纳功能与食物的质量。并且还要掌握胃家“以喜为补”的原则，医者要投其所喜，少少

13、与之，诱其食欲，待胃气苏醒，考虑食物品种与营养价值。对于周岁以内婴儿，因缺乳引起的，要重视人乳供养，加强必要的营养，药疗为辅，嘱吮新产乳母血乳两盅，作用较好。总之，干疳一证要重视胃气，若并发其它兼证，则在顾护胃气的基础上配合治疗 4.兼证出现于疳积后期与干疳阶段，常见的有以下几种：(1)眼疳二日干涩，畏光羞明，甚则眼珠混浊，白膜遮睛。肝开窍于目，脾病及肝，肝阴不足，治疗宜侧重于柔肝养肝，取石斛夜光丸、羊肝丸为主，以养肝明日。亦可用鸡肝一具(或猪肝30克)，苍术9克。煮熟，吃肝和汤，连服12周。(2)心疳又名“惊疳”。身有发热，面赤唇红，口舌生疮，甚则糜腐堆积，秽臭难闻，五心烦热，乃心火内炽，治

14、宜清心泻火，佐以养阴，方选泻心导赤汤、清热甘露饮，使心火下降，从小肠而去。(3)疳肿胀若见小便短少，全身或四肢目胞浮肿，面色无华，舌质淡嫩，苔薄白。乃脾虚水湿不运，泛滥肌肤，称为疳肿胀。其重在治脾，脾以阳为运，水湿得阳则化，故宜用温阳利水之法。水肿明显者，五苓散为主，重用桂枝，以温阳化气，促使膀胱气化，并可配合五皮饮。浮肿减轻，大便稀者，转以理中法。若水肿明显，小便清，夜尿多者，此肾气不固，气不化水，脾病及肾之候，治用金匮肾气丸。还可配合乌鱼、鲤鱼等食养疗法。兼证最严重者，后期常出现由虚致脱，如面色突然咣白，四肢厥冷，不思纳谷，呼吸微弱，舌质淡嫩少津者，急进生脉散、参附汤，或参附龙壮救逆汤，并

15、积极采取综合措施，进行抢救。关于疳证的晚期，要重在严密观察病情。对极度消瘦、精神萎靡、不思进食或有其他合并症者，最易发生虚脱，必须警惕。其他疗法1.刺四缝 2.捏脊疗法 预防与护理 本病的预防与护理较治疗更为重要，使其发病率降低，有助于早日康复：1.乳幼儿尽可能给予母乳喂养 2.小儿喂养，要定质、定量、定时，增加辅食，要掌握先稀(菜汤、米汤)，后干(奶糕、鸡蛋黄)，先素(青菜泥、豆制品)后荤(鱼、肉末)，先少后多的原则。3.不要过早断乳，断乳后给予易消化而富有营养的食物。4.经常带小儿到户外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒阳光，增强体质。5文献选录诸病源候论小儿杂病诸候大腹丁奚候：“小儿丁奚

16、病者，由哺食过度，而脾胃尚弱，不能磨消故也。哺食不消，则水谷之精减损，无以荣其气血，致肌肉消瘠。其病腹大颈小，黄瘦是也。若久不瘥，则变成谷癥。伤饱，一名哺露，一名丁奚，三种大体相似，轻重立名也”。幼幼集成诸疳证治：“夫疳之为病，亦小儿恶候。十六岁以前，其病为疳；十六岁以上，其病为劳，皆真元怯弱，气血虚衰之所致也。究其病源，莫不由于脾胃，盖胃者，水谷之海也。水谷之精气为荣，悍气为卫，荣卫丰盈，灌溉诸脏。为人身充皮毛、肥腠理者，气也；润皮肤、美颜色者，血也。所以水谷素强者无病，水谷减少者病，水去谷亡则死矣。凡病疳而形不魁者，气衰也；色不华者，血弱也。气衰血弱，知其脾胃必伤。有因幼少乳食，肠胃未坚，食物太早，耗伤真气而成者；有因甘肥肆进，饮食过餐，积滞日久，面黄肌削而成者；有因乳母寒热不调，或喜怒房劳之后乳哺而成者。有二、三岁后，谷肉果菜恣其饮啖，因而停滞中焦，食久成积，积久成疳。复有因取积太过，耗损胃气。或因大病之后，吐泻疟痢，乳食减少，以致脾胃失养。二者虽所因不同，然皆总归于虚也。疳之为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积，故治积不可骤攻，治寒不宜峻温，治热不可