恶性心律失常的急诊治疗名师编辑PPT课件.ppt

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1、恶性心律失常的恶性心律失常的急诊治疗急诊治疗 恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗v恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可恶性心律失常，通常指恶性室性心律失常，可引起严重血流动力学后果引起严重血流动力学后果、持续性室速和室颤持续性室速和室颤。v有明确器质性心脏病有明确器质性心脏病：冠心病、心肌病、心力冠心病、心肌病、心力衰竭衰竭，无明确器质性心脏病证据或原发性心电无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者极少疾病者极少v恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早恶性心律失常导致心脏性猝死，高度重视，早期识别，及时恰当紧急处理。期识别，及时恰当紧急处理。v最早临床根据最早临床根据LOWN等

2、提出分级法对室早进行危等提出分级法对室早进行危险分层，险分层，室早分五级室早分五级。v早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。早搏级数愈高表明发生室速可能性就愈大。0级级 无室早无室早1级级 偶有单发室早（偶有单发室早（1/min或或1/min或或30/h）3级级 多源性室早多源性室早4级级 A、2个连发室早个连发室早 B、3个或以上连发室早个或以上连发室早 5级级 伴有伴有RonT现象室早。现象室早。一、一、对室性心律失常进行危险分层对室性心律失常进行危险分层vLown分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病分级过多强调室性早搏本身情况，忽略病人基础病变及心脏情况，对室早过度治疗，造成人基础病变及

3、心脏情况，对室早过度治疗，造成临床医疗实践混乱。临床医疗实践混乱。v例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无例一个无器质性心脏病，心功能良好，家族中无猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后猝死病例，单纯频发室早，甚至短阵室速，预后是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活是好的，猝死危险极低，如症状不明显或对生活工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。工作没明显影响，不需给特殊抗心律失常治疗。v对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常对心律失常症状不能耐受，考虑适当抗心律失常药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。药物治疗，目的控制症状，非预防猝死。一、一、对室性心律失常进行危险分层对室

4、性心律失常进行危险分层v目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相目前根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分三类关症状与血流动力学障碍分三类 良性室性心律失常良性室性心律失常：无器质性心脏病室早或非持无器质性心脏病室早或非持续性室速续性室速 有预后意义室性心律失常有预后意义室性心律失常：有器质性心脏病室早有器质性心脏病室早或非持续性室速或非持续性室速 恶性室性心律失常恶性室性心律失常：有血液动力学障碍后果持续有血液动力学障碍后果持续室速和室颤室速和室颤,有明确的器质性心脏病有明确的器质性心脏病(如冠心病、心如冠心病、心肌病、心力衰竭等肌病、心力衰竭等)v预测恶性心律

5、失常床指标预测恶性心律失常床指标(24(24小时动态心电图、心小时动态心电图、心室晚电位、心率变异性、室晚电位、心率变异性、QTQT离散度和压力反射敏感离散度和压力反射敏感性及左室射血分数等性及左室射血分数等)无心律失常直接相关症状，不必用抗心律失常药，不应行射频导管消融，充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张。确有与心律失常直接相关症状，在做解释工作基础上，首选R阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有脏器毒性或不良反应药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗后果评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。不用I类药，应对基础心脏病进行治疗。急性左衰各种心律失常，应尽快控制

6、心衰，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿剂、洋地黄类和R阻滞剂。急性心梗后，应尽快实施再灌注治疗、榕栓和直接PTCA，梗死相关血管开通时出现室早和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必用抗心律失常药 早期预防性使用利多卡因增加总死亡率，血流动力学不稳定频发室早或非持续性室速，可临时静脉用利多卡因。陈旧性心梗主要用阿司匹林、R阻滞剂、他汀类降脂药，有左心功能不全者使用血管ACEI，对左室射血分数明显降低，或严重心衰频发非持续性室速病人也可考虑用胺碘酮。二、二、恶性室性心律失常的治疗策略恶性室性心律失常的治疗策略v临床试验表明，恶性室性心律失常患者应首选临床

7、试验表明，恶性室性心律失常患者应首选ICD（埋藏式自动除颤复律起搏器埋藏式自动除颤复律起搏器），抗心律失，抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。常药物疗效总的来说不可靠。v类类 不改善病人预后，显著增加器质性心脏病不改善病人预后，显著增加器质性心脏病室性心律失常病人死亡风险；室性心律失常病人死亡风险；v类类（一级预防首选药一级预防首选药）受体阻滞剂受体阻滞剂 降低心降低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；梗后和慢性心衰猝死和总死亡率；v类类 胺碘酮胺碘酮：减少心梗后和慢性心衰猝死风险，减少心梗后和慢性心衰猝死风险，降低死亡率不显著。降低死亡率不显著。v类类 维拉帕米维拉帕米：终止终止QT间期正常，由配

8、对间期间期正常，由配对间期短室早起始多形性室速短室早起始多形性室速；左室特发性室速或起源左室特发性室速或起源于右室流出道室速。于右室流出道室速。v临床试验表明，胺碘酮是临床试验表明，胺碘酮是受体阻滞剂受体阻滞剂外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危外唯一能减少心梗后和慢性心衰猝死危险药。险药。v胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受 ICD恶性室性心律失常一级预防药物，恶性室性心律失常一级预防药物，或与或与ICD联合使用。联合使用。v对心功能差老年病人首选胺碘酮，心对心功能差老年病人首选胺碘酮，心功能好年轻病人可选用索他洛尔；功能好年轻病人可选用索他洛尔；二、二、恶性室性

9、心律失常的治疗策略恶性室性心律失常的治疗策略v原发性心电紊乱性疾病原发性心电紊乱性疾病 v先天性长先天性长QT间期综合征和间期综合征和Brugada综合征，可综合征，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速或室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有室颤：心脏结构未能发现明显异常，但多数有明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变。明确家族成员猝死史，心电图有较特征性改变。v先天性长先天性长QT间期综合征间期综合征 使用病人可耐受足够使用病人可耐受足够剂量剂量-R阻滞剂阻滞剂；或起搏器与或起搏器与-R阻滞剂联用阻滞剂联用；或某些类型者用普罗帕酮。或某些类型者

10、用普罗帕酮。vBrugada综合征综合征 室颤首选室颤首选ICD，药物治疗不，药物治疗不可靠。可靠。1992年，Brugada等报告例猝死患者伴有特殊心电图，表现为不典型右束支传导阻滞及明显右胸导联ST段抬高，后将称为“Brugada综合征”。Brugada综合征是一种编码离子通道综合征是一种编码离子通道基因异常所致家族性原发心电疾病，基因异常所致家族性原发心电疾病，有特征性心电图有特征性心电图“三联征三联征”：右束：右束支阻滞、右胸导联支阻滞、右胸导联 ST抬高和抬高和T波倒置。波倒置。编码钠通道、编码钠通道、Ito1通道、通道、IK-ATP通道、通道、及及/或钙或钙-钠交换电流的基因突变都

11、可钠交换电流的基因突变都可能能Brugada综合征分子生物学基础。综合征分子生物学基础。1 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）v临床特点临床特点 突然发作并突然终止，持续数突然发作并突然终止，持续数3min、数小、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。v心电图特点心电图特点 理应分为房性与交界区性，因理应分为房性与交界区性，因P波常不波常不易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频易明辩，故将两者统称室上性，心律绝对规则，频率多在率多在150-240次次/min.vQRS波与窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异波与

12、窦性者相同，若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。可有继发性改变。1 阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVT）v急救处理急救处理v机械刺激迷走神经方法机械刺激迷走神经方法 此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效此法在急危重症抢救中受一定限制，对无效或效果不良者可采用药物治疗。果不良者可采用药物治疗。v抗心律失常药物抗心律失常药物 切忌多种药物同时使用。切忌多种药物同时使用。v电复律电复律药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑药物无效且发生明显血流动力学障碍着，可考虑同步直流电复律，能量不超过同步直流电复律，能量不超过30J，洋

13、地黄中毒，洋地黄中毒者忌。者忌。v压舌板刺激悬雍垂压舌板刺激悬雍垂:诱发恶心呕吐诱发恶心呕吐 v Valsava法法:深吸气后屏气再用力做呼气动作深吸气后屏气再用力做呼气动作 v 颈动脉按摩颈动脉按摩:仰卧位，先按摩右侧约仰卧位，先按摩右侧约5-10s，无，无 效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，防引起脑 部缺血；部缺血；v 压迫眼球压迫眼球 眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部眼球向下，拇指压迫一侧眼球上部 10-15s 无效试另侧。青光眼高度近视老无效试另侧。青光眼高度近视老人人禁用。禁用。v维拉帕米维拉帕米（异搏定）：（异搏定）：5mg稀释后静注（稀释后静注

14、（5min），），发作中止即停止注射，发作中止即停止注射，15min后未能转复者重复后未能转复者重复1次；次；v普罗帕酮普罗帕酮（心律平）：（心律平）：70mg稀释后静注（稀释后静注（5min），），10-20min后无效可重复后无效可重复1次；次；v三磷酸腺苷三磷酸腺苷（ATP）强迷走神经兴奋剂，强迷走神经兴奋剂，ATP10-20mg稀释后快速静注（稀释后快速静注（5-10s内），内），3-5min后未复律后未复律者可重复者可重复1次；次；v洋地黄洋地黄：西地兰：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效后无效可再给可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，室上速

15、伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。不能排除预激综合征者禁用。2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）v临床特点临床特点 突发突止心动过速，发作时心排血量突发突止心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于于30s）症状不明显，持续）症状不明显，持续30s以上者有心排血不以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。v心电图心电图 连续连续3个或个或3个以上室性异位搏动，个以上室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，QRS时限时限0.12s

16、，心室律基本匀齐，频率，心室律基本匀齐，频率多为多为140-200次次/min，可有继发性，可有继发性ST-T改变，有时可见保持固有节改变，有时可见保持固有节律窦性律窦性P波融合于波融合于QRS波不同部波不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。位，遇合适机会可发生心室夺获。2.阵发性室性心动过速（阵发性室性心动过速（PVT）v急救处理急救处理 最短时间内控制发作，选用抗心律失最短时间内控制发作，选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴常药物的同时，应做好直流电同步复律准备，伴有休克者应予抗休克及必要病因治疗。有休克者应予抗休克及必要病因治疗。v利多卡因利多卡因（首选药物）（首选药物）室速对血液动力学影响不室速对血液动力学影响不大大;急性心梗后室速对其反应好。急性心梗后室速对其反应好。v普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺(国内少用国内少用)v胺碘酮胺碘酮 血液动力学血液动力学有有影响影响 血液动力学影响不大血液动力学影响不大 电击成功复律后电击成功复律后 胺碘酮胺碘酮口服负荷法维持口服负荷法维持50100mgiv,12min注注完必要时完必要时510min后再后再给给50mg，直至心律转