吸痰常规操作细节问题分析.docx

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1、吸痰常规操作细节问题分析问题1:按需吸痰,还是按时吸痰?吸痰操作能导致患者气道黏膜机械性损伤和肺容积降低,因此不必要的吸引应尽量避免。吸痰适应证:(1)当患者出现氧饱和度下降、压力控制模式下潮气量下降或容量控制模式下气道峰压升高、呼气末二氧化碳升高等临床症状恶化,怀疑是气道分泌物增多引起时;(2)人工气道出现可见的痰液;(3)双肺听诊出现大量的湿啰音,怀疑是气道分泌物增多所致时;(4)呼吸机监测面板上出现锯齿样的流速和(或)压力波形,排除管路积水和(或)抖动等引起时,才进行吸引。推荐:不宜定时吸痰,应实施按需吸痰(B级)。问题2:深吸痰好,还是浅吸痰好?根据呼吸治疗协会(AARC)机械通气患者

2、气管内吸痰临床指南定义,深部吸痰是将吸痰管插入至有抵抗,再往外回提0.5-2CnI的深度。浅部吸痰是将吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。深部吸痰适用于咳嗽反射弱甚至没有咳嗽反射,如昏迷患者。它接触气道面积广,清除痰液多,加上深部吸痰可以刺激咳嗽反射,使小气道痰液排出到大气道,利于清除痰液。浅部吸痰对气道损伤小、安全,并发症少,故适用于耐受性较差的儿童。所以没有哪种更好的说法,而是看适宜人群。问题3:吸痰前是否需要注入生理盐水?吸痰前注入生理盐水的目的是稀释粘稠的痰液,增加痰量的排除。但部分研究结果表明,吸痰前注入生理盐水并未增加痰液量,反而使氧合降低。一项系统综述结果表明,目前的研究尚不能

3、确定吸痰前注入生理盐水是否有益。推荐:吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低,不宜常规使用(C级)。患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时,可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除(E级)。问题4:如何选择吸痰管?有侧孔的吸痰管在吸痰时不容易被分泌物阻塞,其效果优于无侧孔的吸痰管,并且侧孔越大效果越好。吸痰管的管径越大,吸痰负压在气道内的衰减就越小,吸痰效果也就越好,但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越严重。成年病人通常选用1016号(23mm)的吸痰管。推荐:选择吸痰管时,其管径不宜超过人工气道内径的50%,有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔(D级)。问题5:如何控制吸痰负压?吸痰负压越大,吸痰效果越好,但

4、所造成的肺塌陷、气道损伤也越严重。对于痰液粘稠的患者,可适当增加负压,以达到清除痰液的目的。推荐:吸痰时负压控制在-80-120mmHg(1mmHg=O.133kPa),痰液粘稠者可适当增加负压(C级)。问题6:吸痰前后如何给患者吸氧?在吸痰操作前后短时给患者吸入高浓度的氧,可减少吸痰过程中氧合降低以及由低氧导致的相关并发症。最常用的高浓度氧是100%的纯氧,维持3060so推荐:吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060s(C级)。采用简易呼吸器进行肺复张的操作不良反应较多,不宜使用(D级)。对于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者,吸痰前后采用呼吸机进行肺复张操作,可减少吸痰过程中氧合降低程度和肺塌

5、陷的发生(C级)。问题7:何时选择封闭式吸痰?封闭式吸痰因无需断开呼吸机,在吸痰过程中保证了持续的通气和氧合,越来越受到医护人员的青睐。封闭式吸痰与开放式吸痰相比,能降低肺塌陷的发生率,尤其是在肺塌陷的高危患者(如急性呼吸窘迫综合征等)中更明显。在吸氧需求和(或)呼气末正压需求高的患者中应用,能降低氧合下降的程度。当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰:1 .呼气末正压210CnIH2。;2 .平均气道压220CinH2。;3 .吸气时间21.5s;4 .吸氧浓度260%;5 .患者吸痰吸6次/d;6 .断开呼吸机将引起血流动力学不稳定;7 .气道传染性疾病患者(如肺结核等)。但需注意:封

6、闭式吸痰影响呼吸机的触发;不能降低VAP的发生率。推荐:吸痰过程中,封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度,降低吸痰所致心律失常的发生率(A级)。封闭式吸痰可缩短机械通气时间,但对VAP的发生率无影响(A级)。封闭式吸痰管无需每日更换,当出现可见污染时应及时更换(B级)。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗,最长可7d更换(D级)。问题8:经口腔吸引还是经鼻吸引?在尚未建立人工气道而咳嗽能力差、痰液较多的患者中,经鼻吸痰可降低插管率、减少窒息的发生率。经鼻吸引困难时或出血风险较大的患者,可建立并通过口咽通气道行气管内吸痰。推荐:持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间(C级)。翻身前口腔

7、吸引,可减少VAP的发生率(D级)。未建立人工气道的患者,经鼻气管吸痰可降低插管率(D级)。问题9:什么时候可采用支气管镜吸痰?使用支气管镜在可视的条件下吸痰,能较好地避免气道损伤,且能在气道检查的同时进行气道内分泌物吸引,尤其是对常规吸痰不畅的患者临床效果更好。由于支气管镜吸痰费用较贵,操作繁琐,限制了在吸痰中的应用。推荐:支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除,可用于常规吸痰效果不佳的患者(I)级)。问题10:吸痰需要遮盖眼睛吗?曾有案例,为一名痰培养为大量铜绿色假单胞菌的患儿经鼻腔吸痰,由于痰液量多、粘稠堵塞吸痰管,拔出时痰液不慎滴入患儿眼睛,导致患儿第二天眼部出现脓性分泌物,并且逐渐增

8、多等感染症状。这个案例比较少见,但并非没有,加上吸痰过程中不确定因素很多,即使技术娴熟的,也不能保证万无一失。所以对于痰培养阳性患者来说,遮盖眼睛是防止痰液滴入眼睛的一道预防性屏障,同时可以降低医疗风险。但要注意的是,吸痰前应与患者解释,取得配合,吸痰时也要注意安慰患者,缓解其紧张心理。问题IL吸痰用开放式吸痰盘好,还是瓶装生理盐好?对吸痰的要求是要用吸痰盘吸痰,也就是持物钳、换药碗一套(内盛生理盐水,分别在吸痰前后湿润或冲洗吸痰管)、瓶装生理盐水。吸痰盘每4小时更换一次。要求在吸痰操作过程中严格执行无菌操作,并严格区分两个吸痰盘。而现在不少医院已经采用瓶装生理盐水吸痰,也就是开启两瓶生理盐水,分别标注吸痰前及吸痰后用,有效期24小时。有研究表明,瓶装生理盐水可以降低新发肺部感染,节约医疗资源,降低患者住院费用,减轻工作量,提高工作效率,同时有利于无菌物品管理。因此瓶装生理盐水完胜。

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