护理疑难病例讨论(肾性贫血).docx

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1、护理疑难病例讨论记录病区：血透中心姓名：XXX性别：男年龄64岁门诊号码：300096381籍贯：xx职业：农民婚否：己婚诊断：L慢性肾脏病5期、维持性血透状态2 .慢性肾小球肾炎3 .肾性贫血4 .营养不良讨论日期：2019年8月21S地点:医生办公室主讲人：XX参加人员：专业技术职称：副主任护师记录人：庞瑛姓名：XXX专业技术职称：主治医师姓名：XX专业技术职称：副主任医师姓名XXX专业技术职称：主管护师姓名：XX专业技术职称：主管护师姓名：XXX专业技术职称：主管护师姓名：XXX专业技术职称：主管护师姓名：XXX专业技术职称：主管护师姓名：XXX专业技术职称：主管护师签名:XX主管护师：

2、汇报简要病史，因“确诊“尿毒症”维持性血透14年余。”入院。患者于13年余前因双下肢及颜面部浮肿伴恶心、呕吐，胃纳差，感乏力明显，尿量稍有减少，至台州医院确诊“尿毒症”(具体不详)，于2005年8月6日始行右颈内静脉临时置管后予血透治疗，住院期间建左前臂动静脉内瘦成形术。出院后长期每周两次在xx医院血透中心维持性血透治疗。5年前患者出现全身皮肤瘙痒，月常规检测查血磷升高，诊断为“高磷血症”予降磷补钙等治疗，效果不佳，全身皮肤仍感明显瘙痒，并逐渐出现色素沉着，高磷血症无明显缓解，考虑患者每周两次透析不充分，建议患者改每周三次血透治疗，患者因经济原因拒绝。2017年8月转入我科继续维持性血透。查体

3、：意识清，自动体位，慢性面容，面色黝黑，形体消瘦，营养不良，皮肤黏膜无出血点，体重43公斤，身高168cmo血压：12y78mmHg,脉搏80次/分，体温36.8C。呼吸运动双侧对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻及两肺底明显干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动正常，心浊音界正常，心率80次/分，心律不齐，心音中等，未闻及心包摩擦音。全腹软，压痛无，反跳痛无，蠕动波未见，包块未扪及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分,移动性浊音(一),其它无殊。辅助检查：2019年01月220：血常规：血红蛋白104.0(gL);生化筛查(血透)：白蛋白34.5(g

4、L),甲状旁腺激素测定(PTH)：甲状旁腺激素228.0(ngL);2019年02月26日：血常规：血红蛋白99.0(gL);生化筛查(血透)：白蛋白33.5(gL),KT/V&URR：KTV1.52,RR70.9%;铁五项:铁蛋白101.70(gL),转铁蛋白饱和度16.2；2019年03月26口：血常规：血红蛋白93.0(gL),超敏C反应蛋白29.8(mgL);2019年04月23日：血常规：血红蛋白95.0(gL);2019年05月21日：血常规:血红蛋白86.0(gL),KT/V&URR：KT/V1.43；2019年06月22日：血常规：血红蛋白80.0(gL);2019年07月16

5、日：血常规：血红蛋白73.0(gL),大便隐血：阴性。2019年07月30日：血常规：血红蛋白63.0(gL)oXX副主任护师：指出本次讨论目的，患者是维持性血透患者，一般情况可，胃纳佳，无颜面部及双下肢浮肿，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、心悸，无四肢关节疼痛，无皮肤瘀点瘀斑，无腹痛、腹泻，每日残余尿量约200-300ml0患者半年来出现贫血且逐渐加重，在足量促红素、蔗糖铁、叶酸片等治疗情况下，血红蛋白无升高并出现逐步下降，每季度ktv评估透析充分性佳，营养状态尚可，考虑促红素抵抗，本次讨论促红素抵抗原因及肾性贫血的护理要点。XX主管护师：肾性贫血是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素产生不足或尿毒

6、症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。贫血的程度常与肾功能减退的程度相关。肾性贫血为慢性肾病的伴随症状，慢性肾病病人一旦并发肾性贫血，常外在表现有面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等症状。肾性贫血的发病机制主要有：1.铁、叶酸、VitBl2缺乏。2.EP0减少3.尿毒症毒素的骨髓抑制作用。4.慢性炎症反应。5.失血。6.红细胞寿命缩短。首先，我们要查找患者出现肾性贫血的原因，再给予对症治疗及护理。XX副主任医师：肾性贫血是尿毒症维持性血透患者常见并发症之一，主要与肾功能丧失后肾脏自分泌促红细胞生成素减少相关，还与血透治疗过程失血、频

7、繁血检、营养摄入不足致营养不良、使用抗凝剂引起消化道出血等密切相关，主要治疗以补充外源性促红素、铁剂及叶酸片等为主，促红素使用剂量应根据患者血红蛋白水平、贫血类型等相关，一般以每公斤体重120-150u,分为每周2-3次血透后静脉注射,控制每月升高血红蛋白10-20gl,如果每月Hb升高超过20gl,建议每周减少原剂量25-50%,升高Vlog/1,建议增加25%促红素剂量，争取4个月内使血红蛋白达标。在治疗过程中，还应定期监测铁五项，尤其关注铁蛋白及转铁蛋白饱和度，如果铁蛋白VlOOUg/1,提示铁储备不足，转铁蛋白饱和度20%,提示铁利用存在障碍，需排除感染情况，在铁蛋白、转铁蛋白饱和度未

8、达标，且无明确感染、CRP15mgl,可予蔗糖铁静脉补铁治疗，一般每周一次100mg微泵推注，累计使用100Omg,需定期复查铁五项明确变化。该患者在足量促红素、蔗糖铁、叶酸片治疗下，铁蛋白、转铁蛋白饱和度均达标，无明确感染灶，营养状态可，无黑便、腹泻，无胸闷气促，无颜面部、双下肢浮肿，每季度ktv监测示透析充分性佳，在排除常见促红素抵抗原因后，考虑容量负荷过重，透析不充分，查胸片、心超、心电图示心脏明显增大，心胸比0.72,心脏彩超：左室射血分数57%,左房增大，左室舒张功能减退，室壁偏厚，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压，心包腔少量积液。容量负荷过重，影响透析充分性致促

9、红素抵抗诊断明确，下一步需根据患者血压、症状及体征，逐步下调干体重，同时继续促红素等纠正贫血治疗。XXX主治医师：慢性肾脏病患者因肾脏分泌促红细胞生成素减少，往往合并肾性贫血，特别是终末期肾病患者贫血发病率高，治疗效果不佳。尿毒症维持性血透患者，在促红素分泌不足引起肾性贫血基础上，往往因血透过程失血、频繁血检、消化道症状致胃纳减退、营养摄入不足、使用抗凝剂引起消化道出血等原因加重肾性贫血发生及危重程度，需补充外源性促红细胞生成素、严重者需输血治疗，铁缺乏患者同时需口服或静脉使用铁剂补充铁贮备，改善贫血。而在足量使用促红素纠正贫血治疗过程中，一部分患者血红蛋白升高不明显，无法达标。促红素抵抗原因

10、首先考虑铁缺乏、叶酸不足、营养不良等，同时继发性甲状旁腺功能亢进、感染、骨髓疾病、肿瘤、铝中毒、透析不充分等原因也可导致促红素抵抗、贫血纠正效果差。本例患者无胸闷、气促、心悸，无夜间端坐呼吸，无颜面部、双下肢浮肿，每季度KTV/URR监测达标，忽视了容量负荷过重导致长期透析不充分从而导致促红素抵抗、贫血纠正效果不佳，在评估心胸比、心超时发现患者心胸比超标明显，下一步治疗应予逐步下调干体重后，改善透析充分性，同时继续促红素、叶酸片纠正贫血治疗，在铁蛋白及转铁蛋白饱和度不达标情况下，继续予蔗糖铁静脉补铁治疗。XXX主管护师：尿毒症维持性血透患者合并肾性贫血发病率高、治疗效果差，治疗过程长，在治疗过

11、程中需判断是否同时存在铁缺乏、叶酸不足、消化道出血、透析不充分、是否伴继发性甲旁亢等原因，准确对症处理才能取得明显效果。高血压患者需注ACEI/ARB类降压药对贫血的影响，在排除其他原因后仍有促红素抵抗者需暂停使用ACEI/ARB类药物。KTV/URR监测只能代表单次血液透析治疗对小分子毒素清除效果是否达标,不能代表中大分子毒素清除,应综合患者症状、体征、辅助检查等结果进行分析透析充分性。在患者无明显容量负荷过重症状情况下，需定期进行胸片、心超、心电图等辅助检查判断患者病情。尿毒症维持性血透患者干体重需根据患者的饮食、营养状况、血压情况、日常症状、体征等情况及时进行调整。大剂量使用促红素治疗需

12、关注血压情况，部分患者可能出现血压升高、降压效果不佳等情况。XX副主任护师：尿毒症患者贫血比较常见，中重度贫血危害比较大，可致乏力，疲倦，头晕、头痛等，免疫力低下，易致肺部、皮肤、尿路等感染，需加强护理,防止院内感染发生。同时中重度贫血患者因血色素低，在透析引血时需减少引血速度，避免意外发生。促红素是肾性贫血最常用药物，因分子量小，血透易清除,需在透后静脉注射。蔗糖铁静脉注射补铁治疗需注意过敏情况，在首次应用患者需严密观察病情，微泵推注蔗糖铁时需关注推注速度，10Omg蔗糖铁+1Oml生理盐水需推注1小时以上，以减少静脉铁剂对静脉刺激，减少静脉炎的发生。同时，我们要向病人做好饮食宣教，指导患者进食低优蛋白、高维生素、易消化饮食，加强营养，改善病人全身状况；介绍有关疾病知识，主要诊疗方法，增强病人及家属的信心，积极的配合治疗与护理；教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征、咳嗽咳痰、尿路刺激征、内脏出血（黑便与便血），如有上述症状或体征出现或加重提示病情可能恶化，应及时报告护士或医生，及时就医。