XXXX个人税收优惠型健康保险万能型B款示范条款.docx

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1、XXxX个人税收优惠型健康保险（万能型）B款示范条款1. 合同基本信息1.1合同构成个人税收优惠型健康保险（万能型）合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附个人税收优惠型健康保险（万能型）B款条款（以下简称“本条款”）、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。1.2投保范围（1）被保险人范围：凡16周岁以上的，投保时正参加公费医疗或基本医疗保险（见10.1）,投保时未满法定退休年龄（见10.2）的，且投保时根据其健康状况确定为非既往症（见10.3）的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人（见10.4）,均可作为本合同的被保险人。若投保时根据被保险人身体健

2、康状况确定其为既往症的，除上述规定外，被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税（见10.5）满1年，方可作为本合同的被保险人。（2）投保人范围：本合同的投保人为被保险人本人。投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。1.3合同成立及生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。本合同的成立日以保险单记载的日期为准。除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。生效对应日、保单年度均以该日期计算。1.4犹豫期自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为

3、本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同。如果您已享受税收优惠，在您补交税收优惠额度后，本公司将无息退还您所交的保险费。若您符合本合同第7条的“保单权益转移”中所述情况，则不享有犹豫期。解除本合同时，您须填写合同解除申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）您的有效身份证件（见10.6）；（3）个人税收优惠健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证明和材料。自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。2. 本公司提供的保障2.1保险金额本合同的保险金额见附表。2.2保险期间本合同的

4、保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。对于医疗险保险金责任,本公司在保险期间内按照每个保单年度收取风险保险费（见本条款第4.2条“风险保险费），并承担相应保单年度内的医疗保险金给付责任。2.3保证续保本合同采取保证续保方式，木公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日。在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。在保证续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止保证续保申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。

5、若被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状况进行核保。2.4保险责任在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.4.1医疗保险金本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地基本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理（见10.7）的医疗费用。在本合同保险期间内，若被保险人单个保单年度内个人自负费用高于本合同约定的金额时（被保险人需向本公司提出申请，本公司审核后认为确实属于医疗必需且合理的费用可以纳入保障范围）,本公司在上述保障范围内承担下列医疗保险金保险责任：住院医疗费被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（

6、不含特需和国际医疗部，下同）住院用保险金（见10.8）治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保隙范围的住院医疗费用，木公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金。其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费（见10.9）、住院手术费（见10.10）、床位费（见10.11）和其他费用（见10.12）。住院前后门诊被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相费用保险金同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内（含住院当日）以及出院后三十日内（含出

7、院当日）所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊（见10.13）治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到该保单年度

8、住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金达到有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。特定门诊治疗 费用保险金被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保

9、障范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。若单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和达到附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。若保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和达到附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。特别

10、约定若被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，则本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%；若被保险人已参加公费医疗或基本医疗保险，但未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿，对于符合基本医疗保险基金支付范围内的费用，本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述基本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%；对于本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料，本公司承担的费用范围为该材料费用的30%o若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的，被保险人需向本公司申请，本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方

11、式给予赔付。2.4.2个人账户累积个人账户累积可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出，保险金额以个人账户价值为限。2.5补偿原则本公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用

12、。2.6责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：（1）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；（2）患先天性畸形、变形和染色体异常（见10.14）（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）为准（3）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（5）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；（6）被保险人斗殴、醉酒（见10.15）,主动吸食或注射毒品（见10.16）；（7）被保险人未遵医嘱

13、，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；（8）被保险人酒后驾驶（见10.17）、无合法有效驾驶证驾驶（见10.18）或驾驶无有效行驶证（见10.19）的机动车（见10.20）；（9）被保险人参加潜水（见10.21）、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩（见10.22）或攀爬建筑物、探险（见10.23）、武术比赛（见10.24）、摔跤比赛、特技表演（见10.25）、赛马、赛车等高风险运动；（10）被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；（11）疗养、康复治疗（见10.26）、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或

14、者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；（12）使用假体装置、各种矫正相（包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板）、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；（13）因医疗事故（见10.27）导致的医疗费用；（14）被保险人的精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-IO）I为准（15）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；（16）被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；（17）未

15、经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；（18）质子重离子治疗费用；（19）法律规定的其他情形。3. 保险金的申请与给付3.1 受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人。3.2 保险事故通知您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3保险金申请（1）在申请保险金时，应依据下列方式办理：医疗保险金申在申请医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列请证明和资料的原件：（2） 本合同；（3） 受益人的有效身份证件；（4） 接受住院治疗的，需提供入出院证明、出院小结或住院病历（加盖医疗机构病历专用章）；接受住院前后门诊和特定门诊治疗的，还需提供门诊病历和处方；（5） 被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的，需提供基本医疗保险协议管理医疗机构开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件；（6）如果已从其他途经获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，木