痫病病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.docx

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1、痫病病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治痫病是由先天或后天因素，使脏腑受伤，神机受损，元神失控所导致的，以突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。又称为“痫证”、“癫痫”、“羊痫风”等。自新生儿至老年均可发病。“痫”字为W字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔而作。痫病早在内经即有论述，称之为“胎病”，属“巅疾”范畴。素问奇病论“人生而有病巅疾者，病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，故令子发为巅疾也。”强调了本病与先天因素有关。治疗则以针刺为主。诸病源候论卷四十五痫候对本病的

2、临床表现有确切描述，如“其发之状或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背脊强直，或颈项反折”，书中对本病反复发作的特点、护理、分类、先兆症等均有论述。三因极一病证方论癫痫叙论指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”对其病因认识更加深入。丹溪心法痫指出“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”而成，对后世影响深远。明代对癫狂痫加以区别，是痫证认识上的一个大的飞跃。如证治准绳癫狂痫总论：“要之癫痫狂，大相径庭，非名殊而实一之谓也。”古今医鉴五痫对其发作性、典型临床表现的记述确切，如“发则卒然倒仆，口眼相引，手足搐搦，背脊强直，口吐涎沫，声类畜叫，食顷乃苏。”医

3、述癫狂痫引临证指南：“天地一阴阳也，阴阳和则天清地凝，一有偏性，遂有非常之变。人身亦一阴阳也，阴阳和则神清志宁，一有偏胜，则有不测之痢。古人集癫、狂、痫，辨以为阳并于阴，阴并于阳。医者惟调其阴阳，不使有所偏胜，则郁逆自消，而神气得反其常矣。”又引李东垣：“皆阳迹、阴迹、督、冲四脉之邪上行而为病。”王清任进一步认识到痫病与元气虚、脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄黄赤风汤治气虚血瘀之痫，为痫病的治疗开辟了新的途径。对于痫病的分类，古有五痫之别，又有风痫、惊痫、食痫之分，对其理论和实践意义，亦应采取学习与研究态度。西医学的癫痫包括原发性癫痫和继发性癫痫，出现大发作、小发作、局限性发作、精神运动性发作

4、等不同类型，可参考本节辨证论治。【病因病机】本病的病因可分为先天因素和后天因素。先天因素有两个方面，一是胎气受损，当在母腹时，母亲或受惊而精却，或过分劳累而体虚导致小儿禀赋不足。二是父母禀赋虚弱或父母本患癫痫导致小精气不足。后天因素主要有三方面：一是七情失调；二是由于外感六淫，往往病邪虽去而痫证独留，长久不愈；三是跌仆损伤，瘀血内留成痫。其主要病机分述如下。1 .胎儿在母腹期间，母亲受惊吓，惊则气乱，胎气便随之而逆乱，致小儿脏气不能平衡协调，脾肾虚而生痰，肝气旺而生风。若母亲怀孕受恐，恐则精却而肾亏，母体肾亏则小儿出生后易患痫证。若父母患痫证则因其脏气不平，影响小儿先天禀赋而易患痫证。2 .饮

5、食失调，脾气素虚则痰浊内聚，适逢七情失调，尤以骤然大惊、大恐、大怒为甚。惊则气乱，肝失条达而横逆,或痰随气升，上冲于元神之府或蒙蔽心窍均可使神明丧失。恐则气下，精血不能随气上承，心神及元神之府失养而导致神明不用，神机失灵，水不涵木则导致肝风内动。大怒伤肝,怒则气上，肝气不舒，五志过极化火，若兼脾虚生痰，则痰火互结，火扰心，痰闭窍，痰火随气上冲于脑而抽搐神昏。3 .外感六淫之邪干扰脏腑之气的平衡，轻者邪退而脏气渐平，重者素来脏腑之气偏颇者，则邪虽退而气机不能和顺。肝失条达，脾失健运，痰浊遂生，肝郁则化火、生风，风火痰相结侵犯心脑而成本病。4 .跌仆，产伤伤及脑部，最易形成瘀血，气血不畅则神明遂失

6、；血瘀不行，筋脉失养，则致血虚生风而抽搐。综上所述，先天遗传与后天所伤为两大致病因素，多由痰、火、瘀为内风触动，致气血逆乱，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机受损为本，脏腑功能失调为标，其脏气不平，阴阳偏胜,心脑所主之神明失用，神机失灵，元神失控是病机的关键所在。其病位在心脑，与肝脾肾关系密切。【临床表现】神机受累引起元神失控，意识丧失，以突然仆倒，昏不知人，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，项背强直，甚则二便失禁，或发则怪叫，移时苏醒，除疲乏无力外，一如常人。【诊断】1 .起病多骤急，发作前常有眩晕、胸闷、叹息等先兆症状。2 .突然仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，除疲

7、乏无力外，一如常人。3 .多有先天因素或家族史。尤其病发于幼年者与此关系密切。4,每因惊恐、劳累、情志过极、饮食不节或不洁、或头部外伤、或劳欲过度等诱发。5.脑电图检查有阳性表现，必要时做颅脑Cr、Mnl检查有助于诊断。【鉴别诊断】1 .中风病痈病应与中风病相鉴别，两者均有突然仆倒、昏不知人的主症，但本病为反复发作性疾病，发作持续的时间较短，突然仆倒不省人事，同时伴口吐涎沫，两目上视，口中作怪叫等症，不发作时可一如常人；而中风病多发于中老年人，发病急骤，突然仆倒不省人事，多有半身不遂、口舌歪斜等后遗症。2 .厥证厥证发病急骤，除见突然仆倒、昏不知人的主症外，还有面色苍白、四肢厥冷，而无口吐涎沫

8、、两目上视、四肢抽搐和口中怪叫之见症，一般神昏时间较短，临床上不难区别。【辨证论治】辨证要点1.辨病情轻重判断本病之轻重决定于两个方面：一是病发持续时间之长短，一般持续时间长则病重，短则病轻；二是发作间隔时间之久暂，即间隔时间久则病轻，短暂则病重。2,辨证候虚实痈病之风痰闭阻、痰火扰神属实，而心脾两虚、肝肾阴虚属虚。发作期多实或实中挟虚，休止期多虚或虚中挟实。阳痫发作多实，阴痫发作多虚。治疗原则病发即急，以开窍醒神豁痰治其标；平时病缓则去邪补虚以治其本，是谓本病之大法。临证时前者多以豁痰熄风、开窍定痫法，后者宜健脾化痰，补益肝肾、养心安神法治之。而调养精神、注意饮食、劳逸适度实属重要。分证论治

9、发作期阳痫症状：病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力，喜伸欠等先兆症状，或无明显症状，旋即仆倒，不省人事，面色潮红,紫红，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发怪叫，甚则二便自遗。发作后除感到疲乏、头痛外，一如常人,舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。治法：急以开窍醒神，继以泻热涤痰熄风。方药：黄连解毒汤送服定痫丸。急以针刺人中、十宜、合谷等穴以醒神开窍。灌服黄连解毒汤，方以黄苓、黄连、黄柏、桅子清上中下三焦之火，并以此汤送服定痫丸，有豁痰开窍，熄风止痉之功。本型可配合清开灵注射液静脉滴注，清热化痰开窍。阴痫症状：发痫则面色晦暗青灰而黄，

10、手足清冷，双眼半开半合，昏愦，偃卧，拘急，或抽搐时作，口吐涎沫，一般口不啼叫，或声音微小。醒后周身疲乏，或如常人，舌质淡，苔白腻，脉多沉细或沉迟。治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎。方药；五生饮。急以针刺人中、十宣穴开窍醒神。灌服五生饮，方以生南星、生半夏、生白附子辛温祛痰，半夏又能降逆散结，川乌大辛大热，散寒除积滞，黑豆补肾利湿。可合二陈汤健脾除痰，以截生痰之源。本型可配合参附注射液静脉滴注。休止期痰火扰神症状：急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘浸黄。病发后，症情加重，甚则彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉多沉弦滑而数。治法：清肝泻火，化痰开窍。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。二方合用，清火

11、豁痰之力甚强。方中龙胆草、黄苓、桅子、柴胡清肝泻火；泽泻、木通、车前子清利湿热，导火下行；当归、生地凉血养血；半夏、胆南星、陈皮豁痰开窍；竹茹降气而有助于化痰；石菖蒲、茯神醒神定志。风痰闭阻症状：发病前多有眩晕，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，舌质淡，苔白腻，脉多弦滑有力。治法：涤痰熄风镇痛。方药：定痫丸。方中竹沥善能清热滑痰，镇惊利窍，配姜汁用其温以助化痰利窍；胆南星清火化痰，镇惊定痫；半夏、陈皮、贝母、茯苓、麦冬祛痰降逆，兼防伤阴；丹参、石菖蒲开瘀利窍；全蝎、僵蚕熄风止痉；天麻化痰熄风；朱砂、琥珀、远志、灯芯草、茯神镇惊宁神；甘草调和诸药。 气虚血瘀症状：头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短

12、，唇舌紫暗或舌有瘀点、瘀斑，脉弦而涩。治法：补气化瘀，定风止痫。方药：黄茂赤风汤送服龙马自来丹。黄黄赤风汤方中以黄黄补气；赤芍活血化瘀；防风配黄黄补而不滞，配赤芍搜肝泄风活血，三者合用补气化瘀定痫。龙马自来丹方中马钱子通经络止疼痛，散结消肿；地龙通络熄风。两方合用补气化瘀，定风止痫。但要注意马钱子有剧毒，其炮制必须如法，并严格控制剂量。 心脾两虚症状：反复发作不愈，神疲乏力，面色苍白，体瘦，纳呆,大便澹薄，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。治法：补益心脾为主，辅以理气化痰。方药：归脾汤合温胆汤。方以归脾汤补养心脾；温胆汤理气化痰，清胆和胃。归脾汤方中以人参、黄芭、白术、甘草、生姜、大枣甘温补脾益气；当归

13、甘辛温养肝而生心血；茯神、酸枣仁、龙眼肉养心安神；远志定志宁神；木香行气令补而不滞户温胆汤中二陈汤燥湿化痰，再加枳实行气、竹茹清热。两方合用既治疗心脾两虚之本，又兼治气虚生痰，痰浊为患之标。 肝肾阴虚症状：痫病频作，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，大便干燥，舌红苔薄黄，脉沉细而数。治法：滋养肝肾。方药：大补元煎。方以熟地黄、枸杞子、山茱萸、杜仲补益肝肾；人参、炙甘草、山药、当归补益气血。可加鹿角胶、龟板胶养阻益髓,牡蛎、鳖甲滋阴潜阳。上述各证的处方中，加入适量全蝎、娱蚣等虫类药物，以熄风解毒、活络解痉，可提高疗效。一般研粉，每服1-1.5g,每日2次为

14、宜，小儿量酌减。再者本病的发生与气血瘀滞有关，尤其久病和外伤者，应适当加活血化瘀之晶，如川茸、丹参、郁金等。，【转归预后】痛病的转归与预后取决于患者的体质强弱、正气盛衰与感邪轻重。本病证有反复发作的特点，病程一般较长，少则一二年，多数患者终生难愈。体质强、正气尚足的患者，如治疗恰当，痫发后再予以调理，可控制发作，但难以根治；体质较弱，正气不足，痰浊沉痼，或痰瘀互结者，往往迁延日久，缠绵难愈，预后较差。若反复频繁发作，少数年幼患者智力发育受到影响，出现智力减退，甚至成为痴呆。或因发作期痰涎壅盛、痰阻气道，易造成痰阻窒息等危证，必须及时进行抢救。痫病初发或病程在半年以内者，尤应重视休止期的治疗和精

15、神、饮食的调理。如能防止痫病的频繁发作，一般预后较好；如调治不当或经常遇到情志不遂、饮食不节等诱因的触动，可致频繁发作，病情由轻转重。【预防与调摄】做好优生优育是减少本病发生的重要环节；控制诱因是防止发作的重要措施，生活调摄当避免劳欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜，不但是预防的需要，而且也是治疗和防止复发不可缺少的环节。另外，本病患者不宜从事高空、驾驶及水上等工作，生活中也应注意安全，以防意外。昏不知人时间长者，更要特别注意排痰和口腔卫生。【结语】痫病多因先天或后天因素，如七情失调，饮食所伤，脑部外伤，或先天遗传，先天禀赋不足等，致使脏腑受伤，痰、火、瘀为内风所触动，致气血逆乱，蒙蔽清窍而成。病位在心脑，与肝脾肾有关。治疗时当以急则开窍醒神豁痰以治其标，控制其发作，缓则祛邪补虚以治其本，多以调气豁痰，平肝熄风，通络解痉，清泻肝火，补益心脾肝肾等法治之。突然发作以针刺等外治法开窍醒神以促进苏醒，再投以煎剂，平日当调脏腑阴阳。发作期主要分阳痫与阴痫二型，阳痫急以开窍醒神，继以泻热涤痰熄风，方用黄连解毒汤送服定痫丸；阴痫急以开窍醒神，继以温化痰涎，方用五生饮。休止期主要分为痰火扰神，治以清肝泻火，化痰开窍，方用龙胆泻肝汤合涤痰汤；风痰闭阻治以涤痰熄风镇痫，方用定痫丸；气虚血瘀治以补气化瘀，定风止痫，方用黄黄赤风汤送服龙马自来丹；心脾两虚治以补益心脾为主，辅以理气化痰，