问病史体查.ppt

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1、 病史采集及体格检查病史采集及体格检查 内容内容(Contents)o 一般项目一般项目o 主诉主诉o 现病史现病史o 既往史既往史o 系统回顾系统回顾o 个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）o 月经史月经史o 家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式一般项目一般项目(General data)o 姓名姓名o 性别性别o 年龄年龄o 婚姻婚姻o 民族民族o 职业职业o 通讯地址通讯地址o 病史叙述者及可靠程度病史叙述者及可靠程度 o 入院日期入院日期o 记录日期记录日期主诉主诉(Chief complaint)o病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状o就诊的主要原因就诊的主要原因o包括病人

2、感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间 o 主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间o 记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅n文字简练文字简练n用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题n一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字Sampleso 发热、咽痛发热、咽痛2 2天天o 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天o 左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余o 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌

3、伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时o 火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：o活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周o上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时注意的问题注意的问题o主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性o主诉一般不能使用诊断用语主诉一般不能使用诊断用语如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年现病史（现病史（Present illnessPresent illness

4、）o1起病情况与患病时间及诱因；起病情况与患病时间及诱因；o2.主要症状的特点；主要症状的特点；o3.病情的演变与发展；病情的演变与发展；o4伴随症状；伴随症状；o5 诊治经过；诊治经过；o6.病程中的一般情况病程中的一般情况 现病史内容现病史内容o起病情况起病情况n 起病缓急起病缓急n 患病时间患病时间n 发病状态发病状态n 病因与诱因病因与诱因一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于(时间时间)()(诱因诱因)()(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例:患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹部日饱餐后突感上腹部疼痛疼痛现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的

5、特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间n 部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹n 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n 程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受n 时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容现病史内容p主要症状的特征主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系的关系n 肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热n 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前

6、痛，进食可缓解n 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n 结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容现病史内容o 病情的发展与演变病情的发展与演变n 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素n 有无新的症状出现有无新的症状出现o 伴随症状伴随症状n 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过n 何时在何处诊治？何时在何处诊治？n 曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？n 曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么

7、药？剂量？疗效如何？现病史内容现病史内容p诊治经过诊治经过n 重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 *糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 *心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 *哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况 *结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 *感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况p 一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:n 饮食状况饮食状况n 大、小便状况大、小便状况n 睡眠状况睡眠状况n 精神状况精神状况n 体力状况体力状况n 体重增减情况体重增减情况注意问题注意问题

8、o 现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o 病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细o 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o 注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状n 咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血n 上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast historyo 既往健康状况既往健康状况o 曾经患病情况曾经患病情况o 外伤手术史外伤手术史o 预防接种史预防接种史o 过敏史过敏史o 既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗

9、情况 重点：重点：与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解n有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等n急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast historyp 系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问询问o 手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史或记为：无手术、外伤史既往史（过去史）既往史（过去史）Past hist

10、oryPast historyHow to do it？o 自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识o 首先询问就诊原因首先询问就诊原因o 尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说o 倾听病人陈述倾听病人陈述o 对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断o 从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说o 提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围o 综合归纳出病史综合归纳出病史注意事项注意事项(Tentions)o 避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）o 语言通俗语言通俗n注意病人的文化层次注意病人的文化层次n避免

11、使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解n注意学习方言俗语注意学习方言俗语o 记录时用医学术语记录时用医学术语o 为病人保密为病人保密o 危重病危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充迅速抢救，病情缓和后补充全身体格检查全身体格检查 第一节第一节 全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求 全身体格检查全身体格检查(complete physical examination)基本要求如下：基本要求如下：1 1、全身体格检查的内容务求全面系统。、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客

12、观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。2 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允允许形成自己的体检习惯。许形成自己的体检习惯。4 4、体格检查应特别注意原则的灵活性。、体格检查应特别注意原则的灵活性。5 5、全身体格检查的顺序。、全身体格检查的顺序。以卧位患者为例：一般情况和生命征以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部头颈部前、侧胸部前、侧胸部(心、肺心、肺)(患者取坐位患者取坐位)后背部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部包

13、括肺、脊柱、肾区、骶部)()(卧位卧位)腹部腹部上肢、上肢、下肢下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢上肢头颈部头颈部后背部后背部(包括肺、包括肺、脊柱；肾区、骶部脊柱；肾区、骶部)()(患者取卧位患者取卧位)前胸部、侧胸部前胸部、侧胸部(心、肺心、肺)腹部腹部下肢下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)。6 6、强调边查边想，正确评价；强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。边问边查，核实补充。7、检查过程中与患者的适当交流，、检查过程中与患者的

14、适当交流，8 8、掌握检查的进度和时间。、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在3040min内完成。9 9、检查结束时应与患者简单交谈，检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。第二节第二节 全身体格检查的基本项目全身体格检查的基本项目 1 1一般检查生命体征一般检查生命体征o(1)准备和清点器械；o(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；o(3)观察发育、营养、面容、表

15、情和意识等一般状态；o(4)当受检者在场时洗手；o(5)测量体温(腋温，10min)；o(6)触诊桡动脉至少30s；o(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；o(8)计数呼吸频率至少30s；o(9)测右上肢血压。2 2头颈部头颈部o(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等；o(11)触诊头颅；o(12)视诊双眼及眉毛；o(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)；o(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜；o(15)检查泪囊；o(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；o(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)；o(18)检查眼球运动(检查六个方位)；o(19)检查瞳孔直接对光反射；o(2

16、0)检查瞳孔间接对光反射；o(21)检查集合反射；o(22)观察双侧外耳及耳后区；o(23)触诊双侧外耳及耳后区；o(24)触诊颞颌关节及其运动；o(25)分别检查双耳听力(磨擦手指)；o(26)观察外鼻；o(27)触诊外鼻，o(28)观察鼻前庭、鼻中隔；o(29)分别检查左右鼻道通气状态；o(30)检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，o(31)检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；o(32)检查筛窦，有无压痛；o(33)观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；o(34)借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；o(35)借助压舌板检查口咽部及扁桃体；o(36)检查舌下神经(伸舌)；o(37)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨)；o(38)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作)；o(39)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支)；o(40)暴露颈部；o(41)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；o(42)检查颈椎屈曲及左右活动情况；o(43)检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)；o(44)触诊耳前淋巴结；o(45)触诊耳后淋巴结；o(46)触诊枕后淋巴结；o(47)触诊颌下淋巴