2023年打击违法违规使用医保基金专项整治行动实施方案一.docx

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1、2023年打击违法违规使用医保基金专项整治行动实施方案城乡居民医保基金是参保群众的“保命钱”。保障基金安全，事关广大参合群众的切身利益，事关城乡居民医保制度顺利实施和可持续发展，为进一步加强城乡居民医保基金管理，坚决打击违规套取骗取城乡居民医保基金行为，不断健全城乡居民医保基金安全长效运行机制，促进城乡居民医保制度的健康可持续发展，制定本实施方案。一、指导思想根据中央和省委关于推进“雁过拔毛”突出问题专项整治的总体要求，以保证城乡居民医保基金安全，维护参保群众根本利益为目标,以纠正和查处违规套取骗取城乡居民医保基金行为，加强城乡居民医保基金安全管理，健全监督机制为重点，切实解决当前存在的违规套

2、取骗取新农合基金等问题，更好地维护参保群众利益，确保每一分“保命钱”用到实处。二、组织领导成立XX镇城乡居民医保乡村两级定点医疗机构督查工作领导小组，成员名单如下：顾问：X组长：X副组长：X成员：X、卫生院医保专干、各村会计领导小组办公室设在城乡居民医保办，由宁玉同志兼任办公室主任。三、工作内容和措施坚决打击、专项治理当前存在的医疗机构与个人违规套取骗取城乡居民医保基金的行为，确保参保群众合法权益，确保城乡居民医保制度的健康发展。违规套取骗取城乡居民医保基金主要包括有：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取城乡居民医保基金；医疗机构

3、采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取城乡居民医保基金；非参保人员冒用参保人员身份，以及医疗机构工作人员不认真核对人员身份，导致非参保人员冒用参保人员身份进行就诊、住院，套取骗取城乡居民医保基金；医疗机构降低住院标准，收治达不到住院标准的参合人员入院治疗，违规套取新农合基金等。要针对这些问题，采取强有力的措施加以解决。四、实施步骤（一）动员部署阶段（XX年4月1日至XX年4月10日）动员城乡居民积极参加城乡居民医疗保险基金的监管。督促各级定点医疗机构对城乡居明医保基金进行自查自纠。（二）全面实施阶段（XX年4月10日至XX年4月20日）工作小组根据镇行动计划，对定点医疗机构

4、的城乡居民医保基金管理进行指导、监督和检查，对基金情况实行动态管理，及时掌握情况，着力在政策宣传、落实主体责任、创新城乡居民医保基金工作手段和方法、提升监管能效上下功夫。（三）督查总结阶段（XX年4月20日至XX年4月30日）要对打击违规套取骗取城乡居明医保基金专项整治工作认真进行总结，形成书面报告上交县城乡居民医保中心。推广典型经验做法，针对存在的问题和不足，进一步强化执法监督，探索建立长效机制，不断提升安全管理水平和保障能力。2023年打击违法违规使用医保基金专项整治行动实施方案二根据市委政法委关于XX市2023年“春风利剑”专项行动工作方案部署要求，结合XX市医疗保障局今年工作计划，决定

5、在全市医疗保障领域开展打击违法违规使用医保基金专项整治行动，特制实施方案如下：一、工作目标坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项整治并重原则。结合医保基金监管安全规范年行动，向违反协议行为亮剑；结合审计发现问题，向违规诊疗行为亮剑；结合线索排查核查,向骗保重点领域亮剑；结合大数据智能监管，向违规使用医保基金行为亮剑。通过打击医疗保障领域违法违规使用医保基金行为，查处一批骗保案件、曝光一批典型案例，强化医保基金监管高压态势，切实增强规范使用医保基金的责任感和使命感，要奋力守住参保群众的“救命钱工二、整治范围全市各级血液透析、中医、精神病定点医疗机构以及高值医用耗材等违法违规高发

6、领域，自2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。列入整治定点医疗机构通过自查自纠，自行将违规使用的医保基金主动退回。全市医保部门将联合公安、卫健、市场监管部门对相关定点医疗机构自查自纠情况进行抽检核查复查。三、整治内容聚焦XX市2023年“春风利剑”专项行动重点内容，一是血液透析机构串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗、虚记透析次数等“假透析”行为；二是中医定点医疗机构虚构医药服务项目、串换诊疗项目、过度诊疗、超医保支付限定范围等违法违规行为；三是精神病串换诊疗项目、不合理收费行为；四是虚构、串换高值医用耗材行为。通过外出学习、专题培训、自查自纠、延伸检查核

7、查等形式，拓展专项整治的广度和深度，依法打击违法违规行为，切实规范医疗服务行为，有效维护医保基金安全。四、工作安排（一）准备实施阶段（2023年1月1日-2月21日）。根据市委政法委统一部署，各县（市、区）医保部门召开任务部署会，研究打击违法违规使用医保基金专项整治行动计划，通过组织外出学习、专题培训，明确任务分工和自查自纠重点内容。（二）查处打击阶段（2023年2月22日-4月17日）。相关定点医疗机构根据市医保局专项整治工作方案，指定专人负责，抽调工作力量，深入开展自查自纠，形成专项整治工作报告，提交属地医保局汇总后，并由属地医保局于每月22日前报送市医保局。相关定点医疗机构将本单位自查自

8、纠发现的违规医保基金主动退回经办机构账户。市医保局联合公安、卫健、市场监管部门对相关定点医疗机构自查自纠情况进行抽检复查核查，对未认真开展专项整治行动仍存在违法违规行为的定点医疗机构进行严厉打击。（三）总结验收阶段（2023年4月18日-4月30日）。全市医保系统要认真总结这次专项整治行动工作，找准问题主要原因，总结经验教训，及时巩固整治效果，落实医保基金管理政策和协议，并将工作总结于4月25日前报市医保局。五、工作要求（一）提高站位，加强领导。各县（市、区）医保行政部门和相关定点医疗机构要高度重视，充分认识规范医疗服务行为对促进医疗行业规范有序发展、保障医保基金安全的重要意义。要切实加强领导,明确分工，做好统筹规划、组织协调，确保高质量完成专项整治工作。要层层落实，明确责任，指定专人负责，确定专项行动工作落到实处,取得成效。（二）精心组织，严密实施。各单位要按照方案要求扎实开展专项整治行动，精心筹划、把握重点、细化措施、认真组织，确保专项整治行动不走过场、不走形式，务求实效。（三）严肃认真，抓好整改。相关定点医疗机构要结合自查自纠进行举一反三，抓好宣传教育和整改工作落实，防止违规诊疗行为重复发生。同时积极主动退回违规使用的医保基金，对存在侥幸心理的医疗机构，将视情予以严肃处理。