武汉市医疗保障行政裁量权基准（征求意见稿）.docx

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1、武汉市医疗保障行政裁量权基准（征求意见稿）武汉市医疗保障行政处罚裁量权基准基 准 规 则裁量阶次具体情节备注一、应当不予处罚的情形（一）未满十四周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的。法律、行政法规另有规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全 且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外；前述规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或

2、继续状态的，从行为终了之 日起计算。（-t）法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。第四项中“未造成危害后果”是指： 裁量细则第2、4、5、6项中，公民、 法人或其他组织的违法行为未造成医 保基金损失。二、应当从轻或减轻处罚的情形（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的；（二）主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；（四）主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证 属实的；（五）积极配合医疗保障行政部门查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的；（六）主动投案向医疗保障行政部门如实交代违法行为

3、的；（七）法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。三、可以从轻或减轻处罚的情形（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的； （二）初次违法且危害后果轻微并及时改正的；第二项中“危害后果轻微”是指： （-）裁量细则第2、4项中，骗取医（三）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。保基金或造成医保基金损失占上年度 相应医保基金记账额1%以下；（-）裁量细则第5、6项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失200元以 下；（三）裁量细则第9项中，非法获取 的救助款额或者物资价值200元以下。四、一般处罚的情形不具备不予处罚、减轻、从轻或者从重行政处罚

4、情形的，属于一般处罚的情形。五、应当从重处罚的情形（-）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的；（Z）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的；（四）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的；（五）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第一项中“严重危害后果”是指： （一）裁量细则第2、4项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失占上年度 相应医保基金记账额3%以上；（二）裁量细则第5、6项中，骗取医 保基金或造成医保基金损失5000元以 上；（三）裁量细则第9项中，非法获取 的救助款额或者物资价

5、值5000元以 上；（四）造成重大医保基金使用管理隐 患，或对医保基金监管工作正常开展 造成重大影响，或造成恶劣社会影响 （包括但不限于引发媒体广泛关注， 引起社会强烈反响，引发群体性事件、 矛盾纠纷或上访活动）。六、同时具有两个以上裁量情节的处理 规则（-）同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处 罚幅度内按最高档次实施处罚。（二）同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。（三）同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处 罚幅度，综合考虑后实施处罚。（四）给予减轻处罚的

6、，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出，并可以减少法定处罚种类。裁 量 细 则序 号违 法 主 体违法行为法律依据裁量阶 次适用条件具体标准实 施 部 门1医 疗 保 障 经 办 机 构通过伪造、变造、隐匿、涂改、 销毁医学文书、医学证明、会 计凭证、电子信息等有关资料 或者虚构医药服务项目等方 式，骗取医疗保障基金支出社会保险法第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回 骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于 社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人

7、员和其 他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。基本医疗卫生与健康促进法第一百零四条：基本医疗保险经 办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府 医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于 行政处罚。医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条：医疗保障经办 机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式， 骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗 取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他 直接责任人员依法给予

8、处分。减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形责令退回，处骗取金额1倍的罚款。市区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回，处骗取金额2.9倍的罚 款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，处骗取金额3.5倍的罚 款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令退回，处骗取金额4.1倍的罚 款。2定 点有下列情形之一：（-）分解住院、挂床住院；医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条：定点医药机构 有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈减轻具有基准规则 二、三规定的三责令退回，处造成损失金额0. 5倍的 罚款。市医 药 机 构（

9、-）违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、 分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、 诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受 医疗保障待遇的机会转卖药 品，接受返还现金、实物或者 获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金 支付范围的医药费用纳入医疗 保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失 的其他违法行为。有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失 金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的， 责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医 疗保障基金使

10、用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有 关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、 重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接 受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障 基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。种以上减轻情 形区 医 疗 保 障 局从轻具有基准规则 二、三规定的一 种从轻情形责令退回，处造成损失金额1

11、. 3倍的 罚款。一般符合基准规则 四规定的一般 情形责令退回，处造成损失金额1.5倍的 罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形责令退回，处造成损失金额1. 7倍的 罚款；拒不改正或者造成严重后果 的，责令定点医药机构暂停相关责任 部门6个月涉及医疗保障基金使用 的医药服务。3定 点 医 药 机有下列情形之一：（-）未建立医疗保障基金使 用内部管理制度，或者没有专 门机构或者人员负责医疗保障 基金使用管理工作；医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条：定点医药机构 有下列情形之一的，由医疗保障行政部门贲令改正，并可以约谈 有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违 反其他法

12、律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机减轻具有基准规则 二、三规定的三 种以上减轻情 形拒不改正的，处0.5万元的罚款。市区 医 疗构（-）未按照规定保管财务账 目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药 品和医用耗材出入库记录等资 料；（三）未按照规定通过医疗保 障信息系统传送医疗保障基金 使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障 行政部门报告医疗保障基金使 用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开 医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情 形外，未经参保人员或者其近 亲属、监护人同意提供医疗保 障基金支

13、付范围以外的医药服 务；（七）拒绝医疗保障等行政部 门监督检查或者提供虚假情 况。构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗 检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用 有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监 督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、 监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（-t）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。从轻具有

14、基准规则 二、三规定的一 种从轻情形拒不改正的，处2.2万元的罚款。保 障 局一般符合基准规则 四规定的一般 情形拒不改正的，处3万元的罚款。从重具有基准规则 五规定的一种 从重情形拒不改正的，处3.8万元的罚款。定一、通过下列方式骗取医疗保社会保险法第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、市点障基金支出：药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其一 :如史th二、4医（-）诱导、协助他人冒名或他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回减轻、 yj r 9 犯J 、J L X .责令退回，处骗取金额1倍的罚款。区药者虚假就医、购药，提供虚假骗取的社会保险金，处骗取

15、金额二倍以上五倍以下的罚款；属于科以工以睑Ib医机证明材料，或者串通他人虚开社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其Tv疗构费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂 改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资 料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金 支出的行为。二、以骗取医疗保障基金为目 的，实施了下列行为之一：（一）分解住院、挂床住院； （二）违反诊疗规范过度诊疗、 过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不 必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、 分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、 诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受 医疗保障待遇的机会