妊娠糖尿病血糖监测主要内容.docx

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1、妊娠糖尿病血糖监测主要内容孕期高血糖可导致不良的母婴结局，而且，不良结局的发生率随着孕妇血糖水平的升高而增加1-2。多中心研究同样显示：血糖管理良好者不仅可有效地减少母儿合并症，而且还会改善女性产后与健康相关的生活质量3-4。高血糖孕妇血糖管理的目标是通过血糖监测，进行合理膳食及运动治疗，使血糖值接近正常水平，如血糖仍高于控制目标者，可加用胰岛素治疗。因此，孕妇血糖监测是妊娠期糖尿病(GDM)管理最重要的内容之一。本文重点介绍以下3部分内容：血糖监测的方法、血糖监测的频度和血糖控制的目标。1.血糖监测的方法1.1 自我血糖监i!i!(self-monitoringofbloodglucose,

2、SMBG)SMBG是血糖监测的基本形式。对于GDM孕妇来讲，也是最有效且实用的血糖监测方法。不同学者根据自己的研究结果推荐不同的监测时点,包括空腹、餐前、餐后。目前国内学者常用的监测血糖的方法包括两种。一种是每日监测7次血糖的大轮廓：检测0点、3餐前30min及3餐后2h血糖，可以全面了解孕妇的整体血糖水平，适用于GDM初次诊断时及餐前血糖控制不满意时的监测应用；第二种是每日监测4次血糖的小轮廓：测定空腹及3餐后2h血糖，该方法适用于GDM治疗过程中血糖的定期监测，可以了解血糖的控制水平并指导胰岛素用量的调整。DeVeciana等5进行的一项随机对照试验结果显示：对于需要胰岛素治疗的GDM孕妇

3、来讲，监测餐后血糖比餐前血糖意义更大。餐后Ih血糖控制在7.8mmol/L的孕妇与餐前血糖控制在3.35.9mmol/L的孕妇相比，巨大儿发生率、剖宫产率、新生儿低血糖发生率均有所降低。亦有学者考虑餐后1h血糖更接近峰值血糖水平，而主张监测餐后1h血糖。笔者的经验是，可以参考GDM患者的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果，如果患者的OGrr仅表现为服糖后1h血糖异常，而空腹及服糖后2h血糖均正常者，监测餐后1h血糖更有利于反映血糖的变化。1.2 动态血糖监测（continuousmonitoringofbloodglucose,CMBG）CMBG是通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而

4、间接反映血糖水平的监测技术，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所检测到的高血糖和低血糖6。该方法较传统血糖轮廓试验更能准确反映患者的平均血糖水平，但价格相对昂贵，目前不主张作为常规监测手段，但对于血糖控制不满意，调整胰岛素困难者，动态血糖监测有很好的价值。1.3 尿糖及尿酮体妊娠期女性肾糖阈下降，餐后易出现尿糖阳性情况，故不能单凭尿糖结果判断孕妇血糖控制情况。由于胎盘泌乳素（HPL）的脂肪分解作用，糖尿病孕妇易出现酮症，尤其亦发生在血糖控制不满意或过分控制饮食的孕妇，故需定期监测尿酮体，以便及时发现并纠正酮症。1.4 糖化血红蛋白（glycosy

5、latedhemoglobin,HbAlc）HbAlc为血红蛋白与葡萄糖进行的缓慢、不可逆的非酶促反应的产物，因红细胞的平均寿命为120d,故HbAlc反映近812周平均血糖水平。HbAlc是评估长期血糖控制状况的金标准，广泛应用于GDM孕妇的血糖监测及管理中，在病情评价、指导治疗及妊娠结局评价等方面均有一定的价值。但是关于妊娠期HbAlc的正常值，目前尚无统一标准。OKane等测定493名孕期血糖正常孕妇HbAlC水平，95%参考范围4.1%5.9%,早、中、晚孕期的平均值分别为5.1%,4.9%和5.0%,三者之间差异无统计学意义。Mosca等的大样本研究指出健康的妊娠期孕妇及非妊娠妇女H

6、bAlc的95%参考范围分别为3.3%5.7%及4.3%6.2%（P0.001）,其中共445名妊娠期健康孕妇分别在15-24周（126名）、25-27周（251名）及28-36周（68名）测得HbAlc的95%参考范围分别为3.5%5.7%、3.3%5.6%及4.3%5.6%.1.5 糖化白蛋白（GA）GA为葡萄糖与血清蛋白发生非酶促反应的产物，因为白蛋白在体内的半衰期约为17-19d所以GA可反映取血前23周的平均血糖水平,可作为自我血糖监测及HbAlc的有效补充。对于评价糖尿病的短期血糖控制水平及治疗效果具有较高的价值。GA水平不受妊娠期红细胞寿命缩短、铁缺乏等因素的干扰相比于HbAIC

7、,可更真实反映血糖代谢情况9。需要注意的是与血白蛋白的更新速度相关的因素对GA结果的影响，如肝肾疾病、甲状腺功能异常、肥胖等等。2 ,血糖监测的频度检测血糖的频率目前没有统一的标准。Langer等10的研究显示：强化治疗组较常规治疗组巨大胎儿、肩难产、剖宫产率和新生儿低血糖的发生率均降低。强化治疗组的血糖监测方法:每日监测7次血糖（即3餐前、3餐后以及夜间休息）；常规治疗组的血糖监测方法：每周监测1次空腹血糖和餐后2h血糖。近年来，随着广大学者对血糖控制经验的增加，更多的学者建议减少血糖监测的频度。Gabbe等11建议GDM孕妇在饮食控制开始后，即应同时开始监测末梢血血糖水平，以了解治疗效果，

8、可每日监测空腹及餐后Ih或2h的血糖水平，在血糖控制良好后，可以减少频度。2005年及2009年两个关于GDM治疗的随机对照试验均采用的是每天监测4次血糖（包括空腹及3餐后血糖）的方法3-4。目前的治疗经验是应采用个体化的监测方法。对于病情相对较轻的GDM孕妇来讲，如果保持规律的饮食和运动，血糖控制良好的情况下，每周监测1天的4次血糖（空腹及3餐后）就可以达到满意的控制效果。而对于病情相对较重的DM合并孕妇，尤其是1型DM患者，血糖波动较大，低血糖的风险明显增加，应酌情增加监测频度。3 .血糖控制目标孕期严格的自我血糖监测对改善围生儿结局非常重要，多项研究显示：将血糖控制在适当范围内可有效减少

9、不良妊娠结局。而孕妇血糖水平应当控制在怎样的范围才是最理想的，广大学者一直在进行相关的研究。而相应的学术组织也制定了相应的规范。1997年召开的美国糖尿病协会第四次国际GDM专题会推荐GDM患者血糖控制目标为：空腹末梢血5.3mmol/L,餐后Ih末梢血7.8mmol/L,餐后2h末梢血6.7mmolL12o2004年，有学者研究了血糖正常孕妇的血糖轮廓，结果显示:42例血糖正常的非肥胖孕妇空腹血糖、餐前血糖、餐后峰值血糖、餐后Ih血糖、餐后2h血糖及夜间血糖分别为(4.00.7)、(4.50.8)、(5.90.9).(5.70.7)x(5.40.7)R(4.00.4)mmol/L;达峰值时间

10、为(7L430)mino而15例血糖正常的肥胖孕妇血糖分别为(4.00.5)x(5.0l.l)x(6.50.4)x(6.20.7)、(6.00.8)及(33。3)mmol/L;达峰值时间(88.031)mino同期，作者研究了GDM孕妇的血糖轮廓，结果显示：GDM患者的血糖峰值时间为90min,较血糖正常者延长13。为进一步完善GDM血糖控制规范提供了依据。2005年召开的美国糖尿病协会第五次国际GDM专题会推荐GDM患者血糖控制目标：空腹末梢血5.05.5mmol/L;餐后Ih末梢血7.8mmol/L;餐后2h末梢血6.77.1mmolLo在此目标之下，仍有约小于11%的孕妇分娩巨大胎儿。高

11、血糖与不良妊娠结局(thehyperglycemiaandadversepregnancyoutcomestudy,HAPO)研究结果显示轻微的高血糖仍可导致母儿不良结局的发生。直至2012年,随着GDM新诊断标准的广泛应用孕期血糖控制标准也应随之发生变化。GDM新诊断标准最大的变化在于空腹血糖的诊断标准较前明显降低。2011年3月第六届糖尿病合并妊娠国际会议上，不同学术组织推荐的孕期血糖控制标准有一定的差异，主要为空腹血糖的控制标准（末梢血糖测定），餐后2h血糖仍建议控制在6.7mmol/L以下。但是关于孕期空腹血糖控制的推荐标准各国存在差异,例如：美国妇产科医师学院（ACOG）建议，孕期空

12、腹血糖控制在3.35.0mmol/L,而加拿大建议控制在5.3mmol/L以下；以色列学者也提出，随着国际糖尿病与妊娠研究组（InternationalAssociationofDiabetsandPregnancyStudyGroups,IADPSG）标准的应用，将诊断出较多的GDM患者，但其中多数患者病情较轻，可以在社区医院进行饮食管理和血糖监测，以减少不必要的医疗资源消耗14。2012年美国糖尿病协会（ADA）推荐标准也进行了相应的改变。由于GDM与DM患者的病情程度及血糖特点的不同，2012年ADA对GDM及DM患者孕期血糖控制标准给予了不同的推荐。总之，GDM血糖管理的关键内容之一是血糖的监测，目前使用的方法有多种，可根据孕妇的具体情况酌情选用，使孕妇的血糖水平控制在目标范围，以减少母儿合并症的发生。