被鉴定人信息采集表.docx

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被鉴定人信息采集表被鉴定人基本信息姓名：性别：出生年月：婚姻：文化程度：职业：涉案身份：宗教信仰：民族：籍贯：工作单位或住址：案情性质：委托鉴定项目：本次案情经过（作案过程、动机、手段等）申请鉴定理由（包括涉案前后及近期异常表现）家族史（两系三代宗亲有精神病、弱智、瘢痫、人格异常、酗酒、自杀或犯罪行为请详记。）个人史个人生产、发育（包括智力发育）、生活简历：个性特点、体格素质、兴趣及嗜好（烟、酒、毒品等）：生活、学习、工作表现：社会适应能力、人际关系：奖惩情况（前科）：既往史（何时曾患过何种疾病，以及治疗情况。有精神疾病、脑外伤、掇痫、人格异常请详记）对其精神异常的看法及依据原工作单位、亲属、群众的看法（有、无、可疑、诈、不清楚）及依据：办案人员的看法（有、无、可疑、诈、不清楚）及依据：办案人：联系电话：单位负责人（单位盖章）：