湖南省药学会成立分支机构申请表.docx

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1、湖南省药学会成立分支机构申请表拟设立机构名称:通讯地址:联系人:电话:传真:电子信箱:湖南省药学会秘书处制填报说明1 .本申请表是湖南省药学会申请设立分支机构的重要依据之一。填写各项内容表述须实事求是、科学严谨、精简准确。2 .申请表须用计算机以A4开本打印填报，报送一式2份。文件模板可从湖南省药学会网站“下载中心”栏目中下载。3 .申请表填好后，加盖挂靠单位公章，送至湖南省药学会秘书处。拟设立分支（代表）机构名称主要发起人姓名联系电话主要发起人工作单位及职务拟成立分支机构挂靠单位拟成立分支机构工作场所拟设立分支机构的成立背景（指涉及的学科、专业或工作的发展现状和方向）建议：专委会设立要突现出

2、本行业内或某个学科做得有极大影响、有特色、有优势的方面，并结合健康管理来取名，专委会的发展也是依据行业特色、专业优势基础来做到在本行业内带头作用，相关特色工作可参考【附件：拟设立专业委员会特色工作基本数据采集表填写】。拟设立分支机构成立的必要性（可结合本省实际情况）拟设立分支机构的业务范围和工作任务拟设立分支机构的主要发起人情况（姓名、性别、单位、职称、职务、社会任职、科研成就等，至少列出3人不同单位）拟设立分支机构成立后的主要工作人员、经费来源（用于开展本专委会活动）、挂靠单位支持等情况履行学会内部民主程序情况（本栏目学会填写）1.秘书处意见：2 .会长意见：3 .常务理事会（理事会）意见：该机构已经我会届常务理事会（理事会）第次会议审核同意成立。（印章）法定代表人签字：年月日湖南省药学会制