医疗质量管理委员会2023年工作计划.docx

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1、医疗质量管理委员会2023年工作计划一、目标通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续的提升。二、健全医疗质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理

2、、教学、科研、病案的质量实行全面管理。各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。三、建立

3、并健全规章制度：1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测四、加强医疗质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员

4、质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)院级部门要定期下科室

5、进行质量检查，重点检查医疗卫生法律法规和规章制度、规范的执行情况。(3)分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查,突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。(4)各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。(2)医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。(3)医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。