高龄患者全身多处压疮伴持续高热的个案护理.docx

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1、高龄患者全身多处压疮伴持续高热的个案护理压疮即压力性溃疡(PreSSUreulcer,PU),是指压力或压力合并摩擦力和(或)剪切力所致的皮肤和(或)皮下组织的局限性损害,一般发生在骨隆突处。年老体弱者是压疮发生和死亡风险较高的人群。虽然压疮的治疗方法很多,但是效果不佳且耗时长,尤其对于高龄全身多处压疮伴持续高热的患者,治疗变得更加困难。2014年6月30日,我科收治1例四肢活动受限、臀部及足背多处压疮伴持续高热的高龄患者,入院后经积极处理局部创面、进行抗感染及全身营养支持治疗,患者出院时压疮基本痊愈、四肢活动度增大。现将护理体会报道如下。1临床资料1. 1一般资料患者,女,93岁,于2014

2、年6月30日,因高血压病(高危)、坠积性肺炎、多发压疮、血管性痴呆,由平车送入心血管内科。体格检查:神情呆滞,只能回答姓名等简单问题,四肢屈曲僵硬、活动明显受限,Barthel自理能力评分为O分,双肺闻及散在少量啰音。全身共5处压疮,均有脓苔覆盖,触之无波动感,局部皮温稍高,伴有腐臭。根据2007美国国家压疮专家组(NationaIPressureUlcerAd-visoryPanel,NPUAP)压疮分期标准对其进行分期,舐尾部有一4cm5cm的不可分期压疮,创口基底部为灰白色;左右股部各有一3cm3cm3cmX4CIn的III期压疮;右侧坐骨结节处有一3cmX4cm的不可分期压疮;左足第五

3、跖趾关节外侧缘有一2cmX4c的W期压疮。追问病史:于入院前1年多开始记忆力、计算力减退,反应迟钝,不愿下床行走,长期卧床,而后出现双侧臀部皮肤破溃、水泡,未予重视,送入老人院。入院时体温36.3,心率62次min,呼吸18次/min,血压13060mmHg(ImmHg=O.133kPa);实验室检查:白蛋白33.3gL,总蛋白59gL,肌钙蛋白0.125gL,红细胞3.47X1012/L,血红蛋白108gL,红细胞比容33%;压疮分泌物培养示鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染;心脏彩超示左心房增大,主动脉瓣关闭不全,心律不齐。1.2治疗及转归入院后予非洛地平缓释片、福辛普利钠片控制血

4、压,头抱美嗖钠注射液抗感染,氨基酸18AA增强营养,丹参川茸嗪改善循环等治疗。于7月10日患者出现发热,当时体温38.2C,脉搏92次min,血压18664mmHg;7月15日将头抱美嗖钠注射液改为美罗培南注射液进行抗感染治疗;发热一直持续至7月17日,体温波动在37.4398C之间。7月18日,患者出现腹泻症状,大便呈淡黄色水样便,立即行大便真菌培养示酵母菌样真菌生长,予蒙脱石散口服3次d,每次1袋,腹泻持续4d。7月21日患者再次出现发热,体温38.1C,心率98次min,血压134/72mmHg;7月23日,体温高达42,患者呼之能应,但不能回答问题,精神极差,全身衰竭,病情加重,患者家

5、属拒绝转入ICU继续治疗。7月25日将注射用美罗培南改为头抱哌酮钠舒巴坦钠继续抗感染治疗,持续至8月12日停止使用。经过药物及物理降温后体温降至39.9,发热一直持续至7月31日,体温波动在37.339.9C之间。7月29日,测得患者血钾2.49mmolL,立即给予补钾治疗。8月1日患者体温降至正常,呼之能应,能回答简单问题。8月5日压疮细菌培养显示阴性。8月13日患者病情稳定,压疮已基本愈合,四肢活动度增大,患者家属自行要求出院。电话随访患者于出院后第2天入社区医院,第14天因病情未得到控制而死亡。2护理2. 1创面的护理患者入院前住于老人院,压疮未得到及时正确处理,均用干燥纱布覆盖。入院后

6、由于纱布与创面之间的分泌物已干燥,被紧紧地粘住,使用无菌生理盐水浸湿后维持片刻,使分泌物软化,再将纱布揭开,注意不可强行撕脱纱布。创面均有灰白色的脓苔覆盖,伴有腐臭,使用无菌生理盐水以及无菌棉球对创面进行冲洗,直至见新鲜组织。不使用乙醇、聚维酮碘等刺激性消毒物品擦拭。患者入院后第2天,请烧伤科及护理压疮组专家进行会诊,最终定下压疮护理方案。3. 1.1臀部压疮的护理臀部压疮在使用生理盐水清创后,待干,按100CnI2/1Og的比例涂抹重组人表皮生长因子(recombinanthumanepidermalgrowthfactor,rh-EGF)凝胶于创面上,再使用康惠尔溃疡贴于压疮表面,创面边缘

7、距溃疡贴边缘至少Icrno由于患者大小便不能自理,且无法正常表达,压疮位置与会阴部紧邻,尤其在7月18日出现腹泻症状后,容易将溃疡贴浸湿脱落后污染创面,因此加用医用透明贴膜贴于溃疡贴边缘,大小便后及时进行清洗。康惠尔溃疡贴黄色透明,当其颜色变为白色且部分透明时,说明敷料已吸收饱满;当溃疡贴有三分之二的面积变为白色时则需要更换。刚开始每日更换1次,随着创面逐渐好转,更换时间逐渐延长。患者出院时,左右髓部及舐尾部压疮均已愈合,右侧坐骨结节处压疮创口面积减小为2cmX2cm,表面已有新鲜肉芽组织覆盖。慢性创面长期不愈与创面生长因子含量减少有关,因此促进创面的愈合需要补充一定量的外源性生长因子。rh-

8、EGF主要用于皮肤烧烫伤、残余创面、供皮区创面及慢性溃疡创面的治疗。有研究表明,rh-EGF凝胶可促进慢性难愈性创面肉芽组织的生长,进而加速创面上皮化,促进创面愈合。康惠尔溃疡贴属于水胶体敷料,具有强吸收液体的能力,吸收液体后形成凝胶。敷贴边缘薄且为斜形,不易卷边、脱落,使用部位不受限制;而且质地柔软,具有良好的黏性、弹性和顺应性。使用康惠尔溃疡贴能使创面形成一个密闭湿润的环境,无结痂形成,保护创面不受细菌侵袭;并且湿润的创面有自溶作用,能预防坏死组织形成,自动清创;除此之外,康惠尔溃疡贴还能促进成纤维细胞的生长,加快表皮生长速度,促进压疮愈合。2.1.2足背部压疮的护理患者左足第五跖祉关节外

9、侧缘有一大小为2cm4cm.深0.5cm的IV期压疮。虽然创面不深,但患者高龄且全身营养状况不佳,皮下脂肪减少,第五趾骨外露。患者足部循环较差,足背动脉可扪及,但较为微弱,足部皮温较低。对足背部压疮进行清创后,待干,使用rh-EGF凝胶填于创面内,然后使用磺胺喀咤锌软膏将其完全覆盖,最后使用无菌纱布覆盖,用3M胶带固定。磺胺喀咤锌软膏适用于预防及治疗H、In度烧伤继发创面感染,每日换药。由于压疮分泌物培养示鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,因此选取磺胺喀咤锌软膏进行局部抗感染;同时rh-EGF凝胶可以促进创面基底部肉芽组织的生长。患者双下肢交叉屈曲变形,为了防止新生压疮形成,置一软枕

10、于患者双腿间,缓解患者双下肢受压。换药后5d,患者足部创面基底开始长出粉红色肉芽组织,而后患者出现发热,肉芽组织生长减慢;发热控制后,创面继续愈合,出院时压疮面积缩小为IcmX1cm,深度减小为O.2cm。2.2基础护理(1)清洁消毒:患者清洁情况较差,指甲长,为其用温水擦浴、修剪指甲,行口腔护理2次d,防止发生感染。患者出现发热症状后,将其置于单人间内,减少人员进出,每日使用三氧机进行空气消毒lh。7月17日患者出现腹泻症状,每次为患者翻身时查看有无大小便、床单是否被汗液或大小便浸湿,及时发现及时更换,保持会阴部及床单清洁干燥。7月23日复查B型钠尿肽(Brainnatri-ureticpe

11、ptide,BNP)为1110ngpg,降钙素原(pro-calcitonin,PCT)为1.76ngml,示感染加重,加用吠塞米治疗。小便次数增多后进行导尿,行尿道护理2次d,保持会阴部清洁干燥,防止尿路感染。(2)让患者卧气垫床,定时翻身拍背,使用30翻身垫每2h为患者进行一次翻身,翻身时避免拖、拉、推等动作,以防止皮肤损伤。患者长期卧床且患有坠积性肺炎,且咳嗽无力,因此每日为患者拍背2次、5min次,防止肺部感染加重。(3)加强营养:患者全身营养状况较差,且病情逐渐加重,进食呛咳。7月15日为患者置胃管避免加重双肺感染,请营养科会诊。营养科医生根据患者全身情况开具营养处方,每天营养科将配

12、制好的肠内营养制剂送到病房,管喂1次6h,间断进行补水,每日补水量约为1500ml。除此之外,还通过外周静脉输入氨基酸、脂肪乳等补充营养。(4)改善循环:每日为患者按摩肢体,防止深静脉血栓的形成,促进血液循环。循序渐进地为患者进行被动运动,改善四肢活动能力,并注意不可强行扳扯肢体,以免对患者造成不必要的损伤。经过锻炼,患者四肢活动度有明显改善,出院时患者的手已经能够触摸到面部。2.3病情观察及护理2.3.1体温的监测与护理患者全身多处压疮,合并坠积性肺炎,且伴有鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌双重感染。该患者住院期间,出现持续反复高热,发热时间先后持续8、Ild,最高体温达到42,需严密

13、监测患者体温。除了遵医嘱给予药物降温外,还对患者进行乙醇擦浴、冰袋冰敷等物理降温;在高热期采集创面分泌物及血液进行细菌培养;调节室内温度,及时为患者更换被汗液浸湿的衣物,用湿热手帕为患者擦去汗液;为患者管喂糖盐水以补充从汗液中丢失的水分及电解质。患者住院期间使用多种抗生素进行抗感染治疗,抗生素最大的不良反应即过敏反应。皮肤过敏试验前仔细询问家属过敏史情况,试验后仔细观察局部皮丘大小以及是否出现皮疹等反应;每次使用抗生素后,观察有无出现过敏反应,警惕迟发性过敏反应发生。2.3.2循环系统的监测与护理患者既往有20多年的高血压病史,此次因血压控制不佳而入院。入院后前2周,患者血压波动较大,最高达1

14、9684mmHg,最低为94/50mmHgo因此,需严密监测患者的血压变化,及时告知主管医生患者的病情变化。当患者血压出现大幅度波动时,复测确认后告知医生,遵医嘱予以处理。患者高龄,全身衰竭,随时都有可能出现生命危险,故使用心电监护仪进行监测,护士严密观察并记录患者的心电情况,以防止发生严重心律失常。备好抢救用物,以及时对患者实施抢救。患者持续高热,丧失大量的水及电解质,再加上吠塞米为排钾利尿药,因此监测患者的电解质极为重要。遵医嘱采血,测定患者的电解质情况,及时纠正水电解质紊乱。3小结综上所述,对于本例四肢活动受限、臀部及足背多处压疮伴持续高热的高龄患者,严密观察病情变化,积极有效地为患者进行创面护理,做好基础护理、发热护理,加强营养支持,配合医生控制患者病情及抗感染治疗,最终使患者的压疮基本愈合、四肢活动度增大、感染得到控制,病情基本稳定。但是,对于高龄、全身衰竭、血管性痴呆的患者,由于照顾需求较大,照顾者容易出现照顾疲乏。因此,医院及社区医护人员应加强对患者家属的宣教,告知预防压疮的相关知识以及发生压疮后的危害,使患者家属能够积极主动地参与到压疮的防治中来。

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