抢救护理记录常见的书写问题及注意事项.docx

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抢救护理记录常见的书写问题及注意事项抢救护理记录常见的书写问题1、护理记录前后不一致：护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。2、护理记录与医嘱不符：有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。3、医护记录不吻合：面对同一位患者，而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合，尤其是时间上的出入。4、记录不全面：及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。5、护理记录涂改与缺项：记录中有违规涂改的现象。6、医疔术语用词不当：有的护士文字掌控能力较差，医学术语运用不当。抢救护理记录书写的注意事项1、生命体征记录：准确记录日期和时间，具体到分钟。2、与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。3、抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。4、应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。5、准确应用医学术语。