围手术期患者术后并发症的防治.docx

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1、围手术期患者术后并发症的防治手术是治疗外科疾病的重要手段，然而，手术创伤、麻醉和疾病本身的刺激可通过一系列神经-内分泌反应，引起人体生理功能的紊乱和不同程度的心理压力，从而削弱机体的防御能力和对手术的耐受力，直接影响手术预后，故围手术期护理极为重要。围手术期包括三个阶段，即手术前、手术中和手术后期。每个部位手术后的并发症表现可能不一样，可以表现为：与基础疾病相关的心律失常、血压改变、血糖改变，消化道、呼吸道以及肝肾功能的改变。综合手术后的常见并发症主要包括感染、出血、切口裂开、深静脉血栓、肺不张、切口脂肪液化等。一、感染外科感染的特点有哪些？发生在创伤或手术后的感染，在外科领域中最常见，发病率

2、为3%4%,常分为特异性和非特异性感染。其致病菌构成复杂，治疗困难。1）多为多种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌感染，以后逐渐发展为多种细菌的混合感染。2）大部分感染患者有明显的局部症状和体征。3）感染常集中在局部，发展后可导致化脓、坏死等，使局部组织遭到破坏，最终形成瘢痕组织而影响局部功能。感染的常见原因有哪些?外科感染是由致病微生物侵入体内所引起，但人体的抵抗力与感染的发生有十分密切的关系。引起外科感染的常见化脓性致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌。由于抗生素的广泛应用，一般的化脓性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改变。但耐药性金黄色葡萄球菌感染

3、和革兰阴性杆菌引起的感染仍然是临床常见的难治性感染的严重问题。发生肺部感染的可能原因包括年老，胸、腹部大手术，长期吸烟、已存在急/慢性呼吸道感染、术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅等。诱发泌尿系统感染的基本原因是尿潴留，感染常见起自膀胱炎，上行感染可引起肾盂肾炎。长期留置导尿管或反复多次导尿亦可引起尿路感染。引起切口感染的可能原因有创口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。经历外科手术的患者由于接触细菌的机会增多或抵抗力的削弱，往往容易发生感染。医护人员在接触病人前、后，严格执行手卫生制度，各种操作时严格遵守无菌技术，是防止医源性交叉感染的

4、有效措施。感染的常见部位有哪些？主要为切口、肺部、胸腹腔和泌尿系统。感染会有哪些表现？1）局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。切口感染常发生于术后35日，患者自述切口疼痛加重或减轻后加重，局部出现红、肿、压痛或波动感。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。当局部感染得不到控制时，可累及其他器官。若发生肺炎时，可伴随体温明显升高，白细胞和中性粒细胞计数增加。急性膀胱炎则主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难，一般无全身症状，尿液检查时有较多红细胞

5、和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛、白细胞计数升高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。2）全身症状：轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核移。病程较长时，因代谢的紊乱（包括水和电解质代谢紊乱），血浆蛋白减少和肝糖原的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的患者可以发生感染性休克。怎样预防感染？总的原则是增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。D开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。2）做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处

6、理伤口，包括做好清创术。3）糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体防御感染的能力。要做好原发疾病及慢性病的综合治疗和管理，以防严重感染的发生。4）注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。5）换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤患者的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。6）应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。7）合理使用抗菌药物。8）对于易发生肺部感染的患者，术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸运动的固定或捆绑，并鼓励患者多运动。有吸烟嗜好者于术前两周停止吸烟，以减少呼吸道分泌物。感染后怎么办？治疗外科感染的原则是

7、消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较小的浅部感染可用外用药、局部清创手术等治疗；感染较重或范围较大者，除进行清创治疗外，同时内服或注射敏感药物。深部感染一般根据疾病种类进行治疗。1）局部疗法（1）患部制动、休息可减轻疼痛，而且有利于炎症局限化和消肿。感染发生在肢体时，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。（2）外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。方法：硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等；金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中

8、期；鲫鱼膏、千锤膏等，或鱼石脂软膏，适用于疗等较小的感染中期；物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳汴、鼻疗等可用超短波或红外线疗法。如果患者的伤口感染较为严重，出现了伤口化脓，甚至是伤口溃疡的症状，此时首先应该做的就是对伤口进行清创手术，清除伤口脓液以及伤口部位已经坏死的组织，避免伤口感染加重。清理后正常换药治疗，直至康复。如果让伤口尽快愈合，可使用于氏收口方之类促进伤口愈合的药物进行治疗。2）全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患者,包括支持疗法和抗菌药物使用等。支持疗法的目的是改善患者全身情况和增加抵抗力，可以通过人体

9、防御功能而发挥作用。（1）保证患者有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。（2）进食高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是B族维生素、维生素C。(3)高热患者，宜用物理降温法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或针刺曲池穴降温，以减少身体的高消耗。(4)高热和不能进食的患者，应经静脉输液，补充所需的热量，并纠正水、电解质代谢紊乱和调节酸碱平衡。(5)有贫血、低蛋白血症或全身消耗性疾病的患者，应及时进行纠正并给予营养支持。患者发生败血症时，多次适量地输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。(6)有条件时，严重感染的患者可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白肌内注射，以增加免疫

10、能力。(7)对严重感染，可考虑应用糖皮质激素，以改善患者的一般情况，减轻中毒症状。但糖皮质激素有使感染扩散的危险,并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。3)抗菌药物应用这类药物必须掌握严格的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围较大或有扩展倾向的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源等对致病菌种类做出初步判断，选择药物。如果23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能做细菌培养和药物敏感试验，则更可作为选用药物的指导。4）中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄

11、片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辨证论治。二、出血出血的原因有哪些？手术后出血可发生于术后24h内（称为原发性出血）和术后710日（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，可导致术后的继发性出血。出血的危害有哪些？少量出血可有伤口渗血，敷料浸湿，容易引起感染；大量出血就会引起失血性休克甚至死亡。出血会有哪些表现？原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般

12、不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺手术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然经过输血补液处理,休克不见好转甚至加重则表示体内出血量较大。术后12周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为失血性休克，后果较为严重。如何预防出血？首先，手术止血要彻底，术毕，应用生理盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。出血后应该如

13、何处理？一旦发生术后出血，应先明确引起出血的原因及初步判断出血量的多少，如果出血量大且无法止血，立即建立两条静脉通道,给予补液、输血，同时做好配合医生进行再次手术止血的准备;再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。三、切口裂开切口裂开的常见原因有哪些？切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部，主要原因有:老年人营养不良，组织修复的愈合功能低下，糖尿病患者，大部分患者伴贫血、低蛋白血症、循环系统和呼吸系统疾病，这些合并症均可影响切口的愈合；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧、组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽、用力大小便、呕吐等。老年人腹部手术以后，全身情况差，恢复缓慢，卧床时间

14、长，进一步导致或加重肺部感染，引起咳嗽、咳痰、肠蠕动恢复缓慢、腹胀严重等。这些腹压增高因素是腹壁切口裂开的诱因。老年女性腹壁较松弛，相对不易发生切口裂开。影响伤口愈合的因素有哪些？伤口愈合是一个复杂的过程，包括炎症期、增生期和修复期。高龄、恶性肿瘤、营养不良、腹内压增高、低蛋白血症、腹水、切口局部感染、腹腔感染发生肠麻痹、贫血、慢性肺部疾病、急诊手术、肥胖、糖皮质激素治疗等均为影响伤口愈合的因素。反复咳嗽、糖尿病、腹腔内或腹壁感染、围手术期放疗和化疗、电刀的使用、切口缝合材料和技术等局部因素也可影响切口愈合。糖尿病引起的血管系统病变，使细胞供氧不足，阻碍胶原蛋白对开放性创面的覆盖，延长了伤口愈

15、合过程的增生期。糖尿病患者因皮肤抵抗力低，易发生感染，术后伤口不易愈合，应加强营养和皮肤护理。伤口局部不可任意用药尤其是刺激性药物。切口裂开会有哪些表现？患者在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血液渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠襟，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类。1）完全性裂开：指切口各层组织均已裂开，可伴内脏脱出。2）部分性裂开：皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。怎样预防切口裂开?1）避免或减轻腹内压增高，减少各种增加腹内压因素，尽量减轻术后腹胀。减少切口感染，无菌观念最为重要。坏死组织清除，

16、切口缝合后尽量减少组织缺血，减少密而大块的组织缝合，切口不要留存间隙，以免积液积血。术后要定期观察切口，及早发现切口皮下积液、脂肪液化等，发现切口有红肿感染征象，应每天行频谱照射并加大抗感染力度，必要时提前12日拆线。感染是切口裂开的主要原因，感染使切口局部化脓，延期愈合，可直接导致切口裂开。2）掌握围手术期抗生素应用指征及伤口引流指征。感染切口处应常规提取分泌物行细菌培养和药物敏感试验，作为选用抗生素的依据，以合理应用抗生素。术后仔细观察切口，发现切口感染应及时行局部引流，保持引流通畅。及时换药，严格无菌操作。3）严格无菌操作，针对手术者在操作过程中可能产生滑结、缝线结扎太紧或太松、缝合间距过大以及缝线断裂等致切口裂开,较深体会是肥胖患者皮肤及皮下组织宜全层缝合、针距