儿科颅脑损伤患者的护理诊疗.docx

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1、儿科颅脑损伤患者的护理诊疗一、分类颅脑损伤是引起小儿死亡和致残的最常见原因。小儿颅脑损伤多由交通事故、自然灾害、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部伤害引起。颅脑损伤可分为原发性和继发性两类。原发性包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、多发血肿或混合性血肿、脑室内血肿等。继发性脑损伤包括脑移位或脑疝引起的压迫性损伤、弥散性脑肿胀和脑梗死等。根据伤后神经系统表现采用哥拉斯格昏迷评分法，将其分为3型：轻型（1315分）。中型（912分）。重型（38分）。按损伤的程度可分为如下4型。轻型：无颅骨骨折，且意识丧失不超过30分钟。中型：颅骨骨折、轻度脑挫裂伤，或伤后意识丧失达30分

2、钟至12小时。重型：所有颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤，意识丧失12小时以上或意识障碍逐渐加重者。特重型：伤后深度昏迷伴去大脑强直，出现双瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止者。二、临床表现（一）脑挫裂伤症状轻重因受伤程度而不同。1.意识障碍是最突出的临床表现之一，伤后大多立即昏迷，由于损伤的程度和部位不同，昏迷的时间由数分钟至数小时、数日甚至迁延性及进行性昏迷。2 .局灶性神经损伤症状依挫裂伤所在的部位不同表现各异，当损伤位于额颗叶前端时，可无局灶性神经功能的缺失；若是皮质功能区受损，多于伤后立即出现相应肢体的瘫痪、偏侧感觉障碍、失语或偏盲等。3 .头痛患儿不能表述疼痛时，多表现为哭闹烦躁

3、、易激惹等。4 .癫痫发作多在脑挫裂伤早期发生癫痫，一般于伤后数小时或数日内可频繁发作，以大发作和局限性发作为主。5 .恶心、呕吐伤后可立即出现喷射性呕吐，频繁的呕吐还可造成患儿严重的脱水和电解质紊乱。6 .脑膜刺激征患儿可出现颈项强直、屈腿伸直试验阳性等脑膜刺激征。7,体温升高也是常见的症状之一，这与小儿下丘脑体温调节中枢不稳定，对损伤较为敏感及血性脑脊液刺激有关。（二）硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿是指外伤后血液蓄积在颅骨内板和硬脑膜之间。1 .意识障碍年长患儿可有典型的“原发性昏迷-中间清醒期-继发性昏迷”的病情发展过程。而在婴幼儿原发性意识障碍常不典型，多表现为伤后的哭闹、激惹和烦躁不安,随

4、后出现意识障碍进行性加深，直至出现脑疝症状。2 .颅内压增高表现患儿可出现头痛、呕吐、前囱张力增高、膨隆等表现，小儿可仅表现为精神变软、嗜睡或躁动不女守。3 .瞳孔的改变在脑疝出现的前期，可出现血肿侧瞳孔缩小，对光反射迟钝；出现脑疝后，则血肿侧的瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定。4 .局部神经体征出现癫痫发作较为常见，可由一侧肢体的抽搐开始，逐渐发展为大发作。5,生命体征的变化患儿可出现脉搏减慢、血压增高、呼吸加深减慢的代偿性改变（CUShing反应），婴幼儿通常血压、心率变化不明显，可掩盖脑疝的早期征象。脑疝压迫脑干时,则出现血压下降，心率、呼吸节律紊乱，最后脑干功能衰竭而导致死亡。（三）硬

5、脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指血液在蛛网膜和硬脑膜之间的腔隙内的蓄积，根据病史和临床症状出现的早晚分为急性（3日内）、亚急性（3日至3周）和慢性硬膜下血肿（3周以上）。1 .单纯性硬膜下血肿单纯性硬膜下血肿的患儿，多无原发性意识障碍，仅表现为外伤后精神变弱或烦躁哭闹、易激惹；多伴有抽搐、频繁呕吐。2 .复合型硬膜下血肿由于多并发有原发性脑挫裂伤，临床症状较为严重，而且病情发展迅速。伤后多有原发性昏迷，昏迷程度可不断加深，出现各种局灶性神经体征或癫痫发作,血肿导致脑疝时常出现生命体征和瞳孔的变化，表现为瞳孔不等大、病理性呼吸等。3 ,慢性硬膜下血肿主要表现为慢性脑受压症状和局灶性神经定位体征。（四）

6、脑内血肿脑内血肿是指头部外伤后血液在脑实质内的积聚。临床发现脑内血肿的高峰期是外伤后24日。儿童发生更为少见。三、护理评估1.健康史了解患儿受伤史（致伤原因、受伤部位、受伤时间）及昏迷时间长短，评估神经系统功能有无障碍及障碍程度，询问受伤后出现头痛、呕吐等症状的时间，患儿有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏，曾采取哪些急救措施。4 .症状、体征检查患儿意识状态、瞳孔变化、生命体征及肢体运动功能，有无发生脑疝的可能和再出血等并发症。5 .社会-心理状况评估是否因意外伤害对患儿和家长造成恐惧心理及程度。评估家庭的经济支持能力，家长对受伤患儿的关爱程度及对疾病预后的心理承受能力。6 .辅助检查了解腰椎穿刺

7、、颅骨X线平片、CT检查结果。四、护理诊断1.脑组织灌注改变与颅内压增高、缺氧或自动调节功能降低有关。2清理呼吸道无效与意识障碍、呼吸形态改变或分泌物增多有关。3,营养缺乏，低于机体需要量与创伤、禁食有关。4 .躯体移动障碍与感觉运动缺损、意识程度降低有关。5 .有受伤的危险与意识障碍有关。6,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养缺乏，机体抵抗力下降有关。7 .知识缺乏缺乏疾病康复知识。8,合作性问题癫痫、脑膨出、头皮及颅内感染、脑疝、肺不张。五、护理措施1.体位适当抬高床头15。30。，保持安静，随时拉好床栏，适当约束患儿。2 .病情观察(1)意识状态：患儿的意识状态与脑损伤程度、颅内血肿

8、大小呈正相关，颅脑损伤程度越严重，则血肿越大，昏迷程度越深，时间越长。近年来多采用国际通用的哥拉斯格昏迷评分法(GCS)来判断患儿的意识情况，分数越低则意识障碍越重。在观察过程中，由昏迷状态转入躁动，能遵嘱举手睁眼、伸舌等，均系病情好转；从躁动不安转入对周围反应迟钝、强刺激方能唤醒甚至昏迷，表示病情加重。(2)严密监测瞳孔变化：受伤时，部分患儿出现同侧瞳孔扩大，随后多恢复正常；在脑疝出现的前期，可出现血肿侧的瞳孔缩小，对光反射迟钝，此为动眼神经受刺激的表现；出现脑疝后，则血肿侧的瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，此为动眼神经受压麻痹的表现，多提示有小脑幕切迹疝的发生，病情危重。(3)生命体征的

9、监测：观察中如发现伤后血压上升、脉搏缓慢而有力、呼吸慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期；当血压下降、脉搏增快、心跳减弱、呼吸减慢不规则，提示脑干功能衰竭；枕骨骨折的患儿突然呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能；高热、深昏迷表示下丘脑受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重的颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能。(4)观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，以观察症状出现的时间，判断是否癫痫发作。(5)观察颅内压增高症状有无缓解或加重，观察前囱张力，患儿有无头痛、呕吐、抽搐、持续哭闹等现象。如发现患儿头痛剧烈、呕吐频繁或烦躁不安，应考虑颅内压增高

10、或脑疝先兆，须立即报告医生并配合抢救，必要时应紧急做好术前准备。(6)体温监测：监测体温变化，及时采取降温措施。对颅脑损伤的患儿可持续给予降温措施，头部可用冰帽。3 .保持呼吸道通畅取仰卧位，头部与躯体保持一条直线,及时清除分泌物，每次吸痰时间不宜超过15秒，防止颅内压突然增高。痰液黏稠时给予雾化吸入，每2小时翻身拍背一次。4 .脑脊液漏的护理取头高位，维持至脑脊液漏停止后35日。在后鼻孔及外耳道口放置干棉球，浸湿后及时更换。根据棉球数估计脑脊液漏量。禁忌作耳鼻道填塞、冲洗、滴药，严禁经鼻插胃管或行鼻腔气管插管。避免打喷嚏、剧烈咳嗽或用力排便，以免脑脊液压力突然升高后又降低而使脑脊液发生逆流。

11、5 .饮食颅脑损伤急性期由于自主神经功能紊乱，进食易呕吐，伤后72小时内宜采用肠外营养，3日后肠鸣音恢复方可采用肠内营养，经口饮食或鼻饲。6 .加强基础护理，预防并发症(1)加强口腔护理，预防口腔炎。(2)保持皮肤清洁，如病情允许定时变换体位，保证皮肤完整，防止压疮发生。(3)定时翻身拍背，预防肺炎、肺不张发生。(4)预防关节挛缩、肌萎缩：双下肢用软枕垫起，保持功能位，防止足下垂；每日做关节运动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形；在病情允许的情况下，可协助患儿离床活动，加强功能锻炼，以促进功能重建。并注意患儿安全。(5)保持二便通畅，防止便秘和尿潴留：定时观察排便情况，由于卧床时间长，活动减少，容

12、易发生便秘。指导患儿多食易消化，富含纤维的食物，必要时给予缓泻剂，严禁高压灌肠。注意观察膀胱充盈情况，尤其是精神异常者,对排尿困难者应给予诱导排尿或留置导尿。昏迷患儿常规留置导尿，应严格执行无菌技术，做好导尿管护理。六、健康指导1.入院时家长因意外伤害和对预后的忧虑，易产生恐惧心理。护理人员应以娴熟的技术配合医生抢救。待生命体征渐趋稳定，耐心向家长讲解疾病的治疗过程，使家长提高对疾病的认识。2 .指导家长参与做好患儿的基础护理工作，详细说明预防并发症的重要性。根据患儿的恢复情况，教会家长对患儿进行肢体功能、语言功能康复训练的方法。七、出院指导1.饮食加强营养，选择合适的饮食种类，注意营养素全面

13、摄入，给予富含维生素、蛋白质的食物，保证热量供应，少量多餐。3 .药物指导保证抗癫痫药的按时、准确服用，详细说明用药注意事项及不良反应。4 .安全护理骨瓣去除的患儿应完善保护措施，防止意外伤害。尽可能取健侧卧位以防膨出的脑组织受压迫。5 .功能锻炼对颅脑损伤后有后遗症的患儿，指导家长对患儿进行适当的被动运动，预防关节挛缩、肌萎缩、关节活动障碍等综合征。患儿未恢复自主运动功能之前，应指导家长对患儿进行被动运动，活动量应依据病情，由少到多，以不使患儿过度疲劳为宜。失语患儿要进行语言训练，指导家长使用合适的沟通方式和交流技巧。6 .定时来院复查继续指导家长对神经系统功能恢复情况的观察，如意识状态、肢体运动功能恢复情况。