2023自身免疫性胰腺炎的诊断与外科治疗.docx

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1、2023自身免疫性胰腺炎的诊断与外科治疗讨论AIP发病原因尚不明确，与免疫、遗传、感染等多种因素相关。根据组织病理学的不同，AIP分为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎和自发性导管中心性胰腺炎两种类型，即I型和11型3。前者好发于老年男性，男女比例约为3：1。镜下以浆细胞和淋巴细胞浸润、间质席纹样纤维化及闭塞性静脉炎为主要病理特点JHC显示大量IgG4阳性浆细胞浸润（10个/HPF）。血清IgG4水平显著升高，还可累及胆管、泪腺、涎腺、肾脏等多种胰外器官。11型镜下主要表现为导管上皮和管腔中性粒细胞浸润，伴导管破坏和闭塞，无血清IgG4水平升高表现4本组患者均诊断为I型AIPe一AlP的诊断及鉴别诊断国际

2、胰腺病协会提出根据胰腺实质及胰管影像学表现、血清学检查、胰腺外其他器官病变、组织病理表现及激素治疗后效果等6个方面综合诊断AIP5oAIP在CT及MRl的典型表现为胰腺弥漫性肿大、小叶结构消失，胰腺实质延迟强化，外观呈腊肠样”改变，胰腺表面因炎性渗出表现为膜样低密度病灶，沿胰周分布，称为胶囊征，是AIP的特征性表现；主胰管多无扩张，呈不规则性狭窄；部分AlP患者表现为胰腺局灶性肿大，常见于胰头，与胰腺癌难以鉴别。有文献报道，术前诊为胰腺癌行胰十二指肠切除，术后病理诊断为慢性炎性病变的发生率为5%13%;术前诊为慢性炎症，术后病理诊断为恶性的发生率为5%9%。本组15例患者入院前均疑诊为胰腺或壶

3、腹部恶性占位，拟行外科治疗，入院后经完善实验室及影像学检查，6例经EUS-FNA明确AIP诊断，9例临床表现不典型者仍难以确诊，以胰腺单发或多发局灶性病变为主，难以排除恶性肿瘤，可见不典型AIP影像学表现的多样性及复杂性。AlP患者的血清中可伴有IgG、ANA和RF等多种自身抗体其中IgG4是诊断I型AIP唯一的血清学标志物。此外，部分AIP患者还伴有血清CA19-9、CEA等肿瘤标志物水平升高，而血清IgG4水平升高除可见于I型AIP患者之外，亦可见于原发性硬化性胆管炎和胰腺癌等其他疾病。IgG4高于正常水平4倍以上时才有诊断意义，仅约35%的I型AlP患者表现为有诊断意义的显著升高。本组1

4、5例行血清IgG4检查，其中10例血清IgG4明显升高，6例高出正常值4倍以上，阳性率为66.7%；4例伴有血清CA19-9升高，其中性列1200U/ml,胆管炎、梗阻性黄疸等均可致CA19-9异常升高，鉴别诊断意义有限。组织病理学检查是AlP诊断的金标准对于切除标本每HPF下IgG4阳性细胞数50为诊断界值，对于活检标本，该界值为106。EUS及其引导下的穿刺活检有助于局灶型AIP的诊断及鉴别诊断。该检查方法易受操作者技术及经验的影响。本组行EUS穿刺活检共6例，病理结果均提示胰腺慢性炎细胞浸润，3例提示胰腺小叶纤维组织增生伴浆细胞浸润，3例穿刺活检标本行IHC检查示IgG4阳性细胞数均10

5、个/HPF,结合影像学及血清IgG4结果均可明确诊断AIP。对于高度可疑为AIP但难以确诊的患者，可以尝试激素治疗，短程激素试验性治疗亦为AIP诊断及鉴别诊断的标准之一，通过评估治疗效果间接明确诊断，但首先应先行EUS及穿刺活检除外胰腺癌后进行。二.AlP的治疗策略及手术指征对于已明确诊断的AIP患者，糖皮质激素是首选的治疗方式。激素治疗一般可快速缓解症状，长期随访的复发率约为30%50%.对于合并严重梗阻性黄疸的患者，还可行内镜介入治疗缓解梗阻。本组有7例合并梗阻性黄疸2例行ERCP下支架置入术,术后症状均明显缓解。对于激素治疗效果不佳、症状改善不明显特别是难以排除胰腺癌的局灶型AIP患者，

6、是否手术、何时手术、手术方式等仍存在较大争议。近年来尽管AIP的检查手段及确诊率均有所丰富及提高，但AIP患者的手术率仍维持于20%左右。AIP作为癌前病变，尚有20%的患者同时合并胰腺恶性病变7。AIP为少见疾患，而胰腺癌常见，且发病率呈升高态势，预后极差，对于疑诊为AIP而难以排除胰腺癌者，建议积极手术切除。Nikolic等7回顾单中心159例AIP患者的临床资料，手术治疗35例，其中合并恶性或癌前病变者8例。Macinga算8层萃分析33例AIP基础上合并或继发胰腺癌患者的临床资料，其中31例为I型AIP患者，AIP同时合并胰腺癌者11例，异时性者22例，诊断为AIP至继发胰腺癌的中位时

7、间多为2年以上，70%的患者胰腺癌位于既往AIP的发生部位。可见，I型AIP更易合并或继发胰腺癌。本组患者随访时间8144个月，1例于胰十二指肠切除术后2年因罹患胆管癌而死亡，1例术后1年罹患胃癌，其余患者未见明确AIP合并或继发恶性肿瘤征象。三随访及预后作为全身性疾患，AIP术后仍有复发可能，应在多学科诊疗(multidisciplinaryteam,MDT)模式下密切随访、指导激素治疗，部分患者尚有继发恶性病变的可能，应予高度重视。Nikolic等7报道I型AIP术后完全缓解率为57%,复发9例，复发部位包括胰腺及其他受累器官。一项源于欧洲的包括114例手术治疗AIP患者的多中心研究显示，

8、工型AIP术后复发率为41.2%9;另一项源于美国的回顾性研究包括74例AIP患者,术后复发率为17%10o一项源于日本的包括13例工型AIP患者的回顾性研究显示,经5年随访，残余胰腺未见复发11。上述复发率的差异，既有人种相关性，也与样本量小、入组患者偏倚等因素相关，仍有待进一步评价。本组8例患者行胰腺部分/全部切除或胆肠吻合手术治疗，2例于术后3年复发，复发率25%,复发后经激素治疗均再次缓解。综上所述，作为一种特殊类型的胰腺慢性炎症，绝大多数AIP患者通过糖皮质激素等内科治疗可显著改善症状，多不需要外科介入。对于激素治疗效果不佳、难以排除恶性病变者，可行手术治疗。对于局灶型AIP,可行胰

9、十二指肠切除或胰体尾切除术，对于累及全胰腺者，如术中活检难以排除恶性病变，可行全胰腺切除术，否则宜行胆肠吻合术。摘要目的探讨自身免疫性胰腺炎外科治疗的指征并评价其疗效。方法回顾性分析20102021年北京大学第一医院普通外科诊治的15例不典型自身免疫性胰腺炎患者的临床资料。结果15例患者临床症状主要表现为梗阻性黄疸、腹痛、腹胀、消瘦等。6例经超声内镜引导下细针穿刺活检明确诊断，其中口服激素治疗后4例均未再复发，2例未行相关治疗，其中1例1年后新发胃癌。9例因未能排除恶性病变而行手术治疗并获得病理诊断。1例行开腹探查+胰腺活检术患者术后口服激素治疗未见复发；3例胆肠吻合手术患者术后口服激素治疗，

10、于术后3年复发1例；行胰腺切除手术的5例患者中，4例无明确复发，1例于术后3年复发。结论临床表现不典型的自身免疫性胰腺炎易误诊为胰腺占位性病变。对于激素治疗效果欠佳、症状持续存在及难以排除恶性者，手术治疗有可能使患者获益。自身免疫性胰腺炎(autoimmunepancreatitis,AIP)是一种较为少见的特殊类型的胰腺慢性炎症性疾病，发病率约占全部慢性胰腺炎的4%13%1。临床上无特异性症状，可表现为梗阻性黄疸和腹痛，多合并有血清IgG4升高，CT等影像学检查表现为胰腺弥漫或局部肿大、周围炎性渗出、胰管不规则等异常改变，可合并有胰外器官受累。病理学检查以淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化为特征性

11、表现。AIP对类固醇激素治疗效果显著，多在内科进行对症治疗，效果良好。近年来围绕AIP诊治的热点问题多以鉴别诊断为主，对治疗策略问题特别是外科干预的指征重视不足。本文回顾本院外科近年来收治的AIP患者的临床资料，探讨手术治疗的指征并评价其疗效。临床资料一.一般资料2010年1月至2021年10月北京大学第一医院普通外科收治AlP患者15例，男12例（80%）,女3例（20%）,年龄5172岁，中位年龄68岁。首诊均疑诊为胰腺或壶腹部恶性占位，后经病理检查明确AIP诊断。排除门诊及内科住院诊治的患者，排除临床疑诊而无病理诊断的患者，排除临床及随访资料不全的患者。所有患者均采用2011年AIP国际

12、共识诊断标准（InternationalConsensusDiagnosticCriteria,ICDC）2z即根据患者的临床表现、影像学及血清学检查、胰腺外器官受累情况、糖皮质激素诊断性治疗及组织病理学进行诊断。二、临床症状15例患者中梗阻性黄疸7例，腹痛10例，腹胀3例，消瘦7例，乏力、腹泻各1例，合并糖尿病3例，无症状2例。=.实验室检查IgG4升高10例（66.7%）,CA19-9升高4例（26.7%）,所有患者血清淀粉酶及脂肪酶均无异常。四.影像学检查术前均行腹部增强CT或增强MRI检查。影像（图1）示胰腺弥漫性/多发肿大3例（20%）,局限性肿大12例（80%）。其中病灶位于胰头钩

13、突部8例，胰体尾部4例；合并胆总管胰腺段狭窄并肝内外胆管扩张者7例（46.7%）。术前影像学诊断不明确者6例，4例诊为胰腺癌，1例诊为实性假乳头状瘤，1例诊断为胆管癌，3例诊断为胰腺占位。入院完善实验室及影像学检查后，6例行内镜超声引导下细针穿刺活检（endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspiration,EUS-FNA）,3例免疫组织化学染色（immunohistochemistry,IHC）示IgG4均为阳性且10个/高倍视野（HPF）,另3例示胰腺组织内可见浆细胞/慢性炎细胞浸润。10WftAfIMftIAIP)EIAWfJHWMB诈MaLWWt

14、.rMlaWM.A示不清.MSMnewSnXrSirtr*as方不心：b3swp.论后方IMHMvj三u五治疗及随访6例患者经EUS-FNA明确AIP诊断后行保守治疗。9例诊断不明确或难以排除恶性病变者行手术治疗；2例行胰十二指肠切除术，1例行全胰腺十二指肠切除+脾切除术，2例行胰体尾切除术，4例术中探查高度可疑胰腺炎症，术中行胰腺穿刺经冰冻病理排除恶性肿瘤后，3例行胆肠吻合，1例探查后关腹。手术患者术中活检或术后病理均提示为胰腺间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞/慢性炎细胞浸润，伴或不伴嗜酸性粒细胞浸润、闭塞性脉管炎。5例行胰腺切除手术患者切除组织病理均行IHC,结果显示IgG(+),IgG

15、4(+),其中2例IgG4阳性细胞50个/HPF,3例IgG4IgG30%,如图2、3所示。S2自身免疫性族探炎(AIP)患者病理示弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，伴间质席纹状纤维组织增生2A:HE40;2B:HE100003特征性的致鸵G4阳性浆细胞浸润3A:免疫组织化学染色x40;3B:免枝组织化学染色XwO近期并发症方面，经EUS-FNA诊断的6例患者未见操作后并发症。手术治疗的9例患者中2例术后出现并发症(22.2%),包括胰屡、腹腔感染、胃排空延迟等，无围手术期死亡病例。患者随访时间8144个月。行EUS-FNA明确诊断的6例患者，2例因梗阻性黄疸同期行胆管支架置入术。4例口服激素治疗，

16、临床症状均完全缓解，至今未见复发。明确诊断后未行激素治疗2例，1例未见明显临床症状，1例术后1年因胃癌行手术治疗，至今仍生存。手术探查后行术中穿刺活检的1例患者术后经激素治疗，影像学明显缓解，未再复发；行胆肠吻合手术的3例患者中，1例术后口服激素2年未见AIP复发;2例术后未服用激素治疗，其中1例未见AIP复发，1例于术后3年复发并口服激素及硫嘤瞟吟治疗3年后停药，至今无复发；行胰腺切除手术的5例患者中，3例无明显复发，1例于术后3年复发，口服激素治疗至今，症状完全缓解，另1例于术后2年因新发胆管癌死亡。参考文献1YoshidaK,TokiF,Takeuchii;etal.Chronicpancreatitiscausedbyanautoimmuneabn