2023特殊人群高甘油三酯血症的药物选用.docx

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1、2023特殊人群高甘油三酯血症的药物选用高甘油三酯血症（HTG）是临床常见的血脂异常，是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与急性胰腺炎的独立危险因素,也是心血管剩留风险的主要危险因素，且与缺血性心脏病、心肌梗死、缺血性脑卒中、全因死亡密切相关，并与胰岛素抵抗/2型糖尿病、超重/肥胖、慢性肾脏病（CKDX非酒精的旨肪性肝病（NAFLD）明显有关。HTG药物治疗如贝特类药物、-3脂肪酸制剂和烟酸类药物，可降低ASCVD风险，预防2型糖尿病、急性胰腺炎、NAFLD、肥胖等危险。高甘油三酯血症的用药HTG治疗药物主要是贝特类药物、-3脂肪酸、烟酸类药物、他汀类药物、红曲制剂等。HTG者可选用贝特类

2、药物或S3脂肪酸；混合型高脂血症者可选用他汀类药物，可降低TG、TC,显著降低ASCVD风险。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的主要致病危险因素与降脂治疗的首要靶标。他汀类药物是降脂、改善心血管预后的基础，使用他汀类药物的ASCVD者及ASCVD高危者若仍有HTG,建议加用脂肪酸优选二十碳五烯酸乙酯（IPE）或贝特类药物优选非诺贝特）以降低ASCVD剩留风险。01贝特类药物如非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，PPARC激动剂，可降低TG,使冠状动脉血运重建风险、非致死性心肌梗死风险降低，升高HDL-C水平，有助于减少2型糖尿病合并HTG者的心血管事件，并显著减少糖尿病视网膜病变，也是H

3、TG相关急性胰腺炎的首选用药。注意事项:可引起肝肾损害、肌损害等。不建议用于CKD3b-5期或透析，活动性肝病包括原发性胆汁性肝硬化，及不明原因持续性肝功能异常，有胆囊疾病者。02、3脂肪酸-3脂肪酸主要包括二十二碳六稀酸（DHAX二十碳五烯酸（EPA-亚麻酸，-3脂肪酸制剂包括单一成分的EPA乙酯（IPE-3脂肪酸乙酯含EPA和DHAl-3竣酸包含EPA.DHA和二十二碳五烯酸DPA）z可降低TG、VLDLApoB,IPE可使非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建、非致死性脑卒中、不稳定性心绞痛、心血管死亡风险降低，EPA还可抗炎、抗氧化、稳定细胞膜、抗血小板聚集、改善内皮损伤等，主要用于治疗高

4、TG血症。-3脂肪酸制剂可改善心衰，显著降低CKD者（包括肾移植、透析者）的TG水平，降低尿蛋白，延缓肾小球滤过率下降。注意事项：可见便秘、轻度肌酸激酶升高、轻度转氨酶升高、出血倾向等，可使发生房颤、房扑风险增加。不推荐用于严重糖尿病、I型高脂蛋白血症者。03、烟酸类药物如阿昔莫司、烟酸缓释制剂，可减少VLDL合成、降低LDL-C与TG、升高HDL-C,促进肝脏载脂蛋白A1(ApoAI)合成,降低TC、脂蛋白(a)Lp(a)注意事项：可见皮肤潮红、肝损害、消化道不适、高尿酸血症、高血糖、皮疹、皮肤瘙痒、棘皮症等，可增加发生代谢综合征、2型糖尿病风险。禁用于活动性消化性溃疡、严重痛风、慢性活动性

5、由Z病、妊娠期者。04、他汀类药物如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，HMG-CoA还原酶抑制剂，可减少胆固醇合成，能显著降低TC、LDL-C和ApoB水平，同时降TGx升高HDL-C水平,HTG(TG2.3mmolL)时他汀类药物降TG幅度增加。注意事项：可见转氨酶升高、头痛、失眠、肌炎、肌痛、肌病、横纹肌溶解、新发糖尿病、抑郁、腹泻、腹痛、消化不良等。禁用于失代偿性肝硬化、活动性肝病、不明原因持续性肝功能异常、急性肝功能衰竭、及妊娠期和哺孚阊者。05、红曲制剂如红曲提取物血脂康,含洛伐他汀等,可降低总胆固醇、LDL-C、TG、Ap。B,升高HDL-C

6、、ApoAI,可使主要终点事件发生风险、全因死亡风险降低，并显著降低冠心病者死亡率及心血管事件发生率。其他有脂必泰、脂必妥,可降低TG。06、其他药物如肝素、低分子肝素、胰岛素。肝素/低分子肝素可促进TG水解、降低TG水平。胰岛素可加速TG降解、降糖、降低TG水平。对极重度HTG（如妊娠、急性胰腺炎）者，肝素和静脉胰岛素可与降脂药物合用。注意事项：肝素可能致TG反常性复升，故使用时间不宜过长。肝素禁用于有活动性出血（如胃肠道、腹腔出血1血液凝固迟缓、溃疡病、有自发出血倾向、产后出血者。特殊人群高甘油三酯血症的用药01、使用他汀类药物的ASCVDTG仍高者当TG2.3mmolL时,首先选用他汀类

7、药物降低ASCVD风险，若LDL-C达标后TG仍1.5mmolL,可考虑加用33脂肪酸制剂(IPE4gd);若TG仍2.3mmolL,可考虑加用贝特类药物。ASCVD高危、极高危者使用他汀类药物治疗后，若TG仍为2.3-5.6mmolLz可考虑加用贝特类药物或吐3脂肪酸制剂。高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识(2023年)中指出，1.7mmolLTG5.7mmolL者,ASCVD高风险者需首先考虑LDL-C达标，可选用他汀类药物降胆固醇，若TG仍1.7mmolL可考虑加用IPE,若TG仍2.3mmolL可考虑加用贝特类药物。TG5.7mmolL者，需选用贝特类药物或脂肪酸制剂，治疗2-4周后

8、若TG仍5.7mmolL,可联用贝特类药物和m3脂肪酸制剂，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。02、青少年HTG重度和极重度青少年HTG,最常用贝特类药物，其次为他汀类药物、处3-3脂肪酸制剂。CKD者尤其是肾病综合征、糖尿病肾病、终末期肾病、肾移植、免疫球蛋白A(IgA)肾病、透析等，可见高脂血症如HTGo贝特类药物不建议用于CKD3b-5期和透析者，因其主要通过肾清除，易使血肌肝升高。其与他汀类药物联用，可使肾损害风险明显增加。肾移植者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的肾损害风险。3脂肪酸制剂可降低CKD者的TG水平降低透析者的心血管死亡风险,对使用他汀类药物后TG仍高的CK

9、D者,建议联用q3脂肪酸制剂。04、急性胰腺炎急性胰腺炎可由重度或极重度HTG引起。HTG相关急性胰腺炎可尽早加用贝特类药物和(或)脂肪酸制剂。其次，肝素可与其他降脂药物联用于降低TGo胰岛素也可降低TGe经药物治疗24-48h后若TG仍11.3mmolLz可考虑血浆分离治疗。05药物相关性HTG口塞嗪类利尿剂、皮质类固醇、环磷酰胺、非选择性受体阻滞剂、口服雌激素、抗逆转录病毒药物、胆汁酸螯合剂、第二代抗精神病药物、选择性雌激素受体调节剂等药物相关性HTG,若疾病情况允许可考虑调整引起TG升高的治疗药物。参考文献：1高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识几中国循环杂志,2023,38:621-630.2血脂异常基层健康管理规范几心脑血管病防治,2021,21(2):105-109.3中国血脂管理指南(2023年)几中国循环杂志,2023,38:237-259.