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1、1例颈部脓肿合并糖尿病病人的护理难点及对策案例介绍病人严某某,女,68岁,因“牙疼1+月,加重7+天”急诊入院。病人有糖尿病史20+年,血糖控制情况不详。颈部CT示:颌面部、颈部、鼻咽部、咽旁间隙及咽后间隙、上胸部、上纵隔及前纵隔软组织肿胀,层次不清,内见不规则积气、积液,以积气为主,以颈前区为著。查体:体温37.81,心率96次/分钟,呼吸24次/分钟,血压10268mmHgo病人神志清楚,痛苦面容,左侧颌面部见一褐色绿豆大小突出物,表面已破溃,伴流脓,周围皮肤红肿、皮温高,触及有波动感,张口受限约2横指,颈部偏左侧见皮肤坏疽约3cm4cm;呼吸伴有烂苹果味。入院后测随机血糖为33.lmmo
2、lL,生化检查示血糖36.69molL。入院诊断:颈部脓肿,2型糖尿病,糖尿病性酮症酸中毒。完善术前相关检查后,在全麻下行颌面颈部多间隙感染切开引流术+纵膈脓肿切开引流术+气管切开。术中见脓肿位于双侧胸锁乳突肌浅面、颈前带状肌深面、双侧甲状腺侧叶表面及双侧颈鞘周围,上至口底,下至纵隔,内含黄色及棕色黏稠脓液约50mL,术腔安置引流管4根。痰培养及分泌物培养示多重耐药菌感染。经积极抗感染、降血糖等对症治疗,病人于术后5周病情好转,顺利出院。护理重点重点1糖尿病酮症酸中毒的急救护理护理措施:1 .监测病人的生命体征、神志、瞳孔、尿量等,准确记录出入量。2 .保持呼吸道通畅,给予氧气吸入。3 .协助
3、医生请内分泌科医生会诊协助治疗,遵医嘱及时使用微量泵静脉泵入胰岛素控制血糖,并做好血糖监测。4 .遵医嘱及时静脉输注敏感抗生素控制感染,尽快补液纠正血容量,改善脱水情况。5 .遵医嘱测量血糖、血酮及生化检查,及时报告医生,调整医嘱。重点2监测血糖护理措施:1.血糖监测是糖尿病治疗过程中的重要环节,因此应严格准确监测病人血糖,并做好记录,针对血糖控制问题加强医、护、患三者之间的有效沟通,以便及时调整血糖控制方案。6 .根据血糖情况,遵医嘱及时准确使用胰岛素。注意使用专用胰岛素注射器抽吸胰岛素,以确保剂量准确无误。皮下注射胰岛素时,注意注射部位的选择及保护、注射时间的准确性。7 .微量泵泵人胰岛素
4、时须密切监测血糖变化,起先半小时监测血糖1次,逐步调整为1小时监测血糖1次,并根据监测的血糖结果及时调整胰岛素每小时泵入剂量。降血糖速度不宜过快,一般以每小时降低3.96.lmmolL为宜。8 .处理低血糖。监测血糖低于正常值时,须复测1次,观察病人意识状态及不适症状。神志清楚者,可饮糖水,或者进食含糖较多的饼干、点心;如神志已发生改变,应用50%葡萄糖注射液4060TlL静脉注射;更严重时,可用10%葡萄糖注射液持续静脉滴注。遵医嘱调整胰岛素的使用剂量。加强病人巡视,严密观察病人病情变化。9 .处理高血糖。监测血糖高于正常值2倍及以上时,必要时复测1次,遵医嘱使用胰岛素,检测血糖、血酮体、血
5、沉及血气分析;遵医嘱正确补液,注意速度;纠正水电解质和酸碱失衡;严密观察意识、生命体征,记录24小时出入量;及时消除诱因,控制并发症。10 做好血糖监测记录,为制订治疗方案提供可靠的依据。重点3保持呼吸道通畅,落实口腔护理1 .安置适当的体位。病人术前采取斜坡卧位或半卧位休息。术后麻醉尚未清醒的病人,应保持平卧位。病人全麻清醒以后,应保持头高位或半卧位。2 .适时给予氧气吸入,保持血氧饱和度95%以上。3 .密切观察口咽腔组织肿胀情况、病人有无咯血及呕血现象,嘱其及时轻轻吐出口中分泌物,勿咽下。协助拍背咳嗽排痰,行雾化吸人,必要时予以经鼻或口腔吸痰。4 .行气管切开的病人,常规按气管切开护理。
6、气管切开护理见第四章第六节的相关内容。5 .协助病人进行口腔护理,予以漱口液或生理盐水等漱口,无张口受限者可用牙刷刷牙。重点4颈部伤口及其引流管护理护理措施:1 .严密观察伤口渗血渗液情况,渗液量较多时及时更换伤口敷料,保持伤口敷料清洁干燥。暴露的切口给予艾力克消毒,3次/天。2 .术后保持头颈部舒展,避免过度活动颈部,以免牵拉伤口及导致非计划拔管的发生。3 .加强引流管的护理,保持有效引流。(1)落实健康宣教。向病人及家属宣教安置引流管的作用及注意事项,提高其认知及自护能力,避免引流管脱落、压迫或扭曲折叠,预防非计划拔管的发生。(2)检查引流管的数量及位置,妥善固定好引流管及引流盒,注意仔细
7、检查引流装置的密闭性能、引流盒有无胀气现象,若有,需立即排查原因,及时恢复负压状态,必要时通知医生及时处理。(3)每班评估引流管是否通畅在位,适时挤压引流管,避免引流管扭曲、受压、牵拉及滑脱;每天更换引流盒,做好管道标识,注意严格执行无菌技术操作。(4)经引流管进行脓腔冲洗时,一方面注意做好冲洗管道的标识,适当调整冲洗速度,保持匀速冲洗,及时更换冲洗液;另一方面注意冲洗液要及时引流出、密闭冲洗及引流同步,做好床单元的保护,避免污染床单元及增加病人的不舒适感等。(5)观察及记录引流液的颜色、性状及量,准确记录24小时引流液的量。当引流量突然增多,引流液颜色变为鲜红色时,应怀疑伤口出血或大血管破裂
8、出血等严重情况,要及时报告医生处理。(6)根据引流液的情况协助医生适时拔除引流管,并继续观察伤口肿胀及渗出液情况,发现异常及时与医生沟通处理。重点5营养支持护理措施:1.进行营养风险评估,关注血液检查结果,参与病人营养支持方案的制订。2 .协助营养师为病人制订个体化的饮食计划,注意碳水化合物、蛋白质、脂肪的合理搭配,保证饮食营养均衡,满足机体需要。3 .营养液应现配现用,避免污染、变质。4 .及时纠正低蛋白血症,遵医嘱予静脉营养支持。重点6落实保护性隔离护理措施:1 .痰培养或分泌物培养提示病人为多重耐药菌感染时,立即采取床旁保护性隔离,有条件者尽量安置单人病房,若无条件,则将病人安置在病室角
9、落的病床并予以屏风隔离。2 .病人腕带、床头牌、病历牌做好标识。3 .病人产生的所有垃圾均按医疗垃圾处理。4 .一般医疗器械如体温计、血压计等专人专用。5 .床旁用500mgL的含氯消毒剂清洁消毒,3次/天。6 .限制陪伴1人,杜绝探视。医护人员予以治疗护理的时间相对固定,查房时不超过3人,严格落实手卫生。护理经验与启示牙体牙髓感染会引起淋巴结发炎,随着细菌大量增殖会产生炎性分泌物进入组织间隙和淋巴然后回流。面颈部有丰富的淋巴组织,能将口腔颌面部的淋巴回流、汇聚。淋巴结有过滤和吞噬进入淋巴液中的微生物的功能,发生细菌感染时会引起相应淋巴结肿大,化脓形成脓肿。糖尿病导致病人免疫力低下,极易受细菌
10、(葡萄球菌、厌氧菌、链球菌以及腐败坏死性细菌等)侵蚀。糖尿病作为系统性疾病,容易造成手术切口感染,且感染不容易控制,容易造成治疗效果不佳、病程迁延及较严重的并发症。颈部脓肿合并糖尿病通常发病迅速,病情严重,术后术区愈合延迟、血糖控制困难,常并发低蛋白血症等。对此类病人应及时评估,严密观察,控制血糖及感染,保持呼吸道通畅,尽早清除脓肿,进行有效引流,预防或减少并发症发生。糖尿病病人因内分泌紊乱极易导致情绪不稳定。医护人员应积极向病人及家属讲解疾病相关知识,做好健康宣教,让其了解配合医护人员进行积极治疗护理的重要性和必要性,并知晓病情的发展,嘱咐其保持情绪稳定,树立病人治愈疾病的信心,促进疾病康复。