第39届忻州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报表.docx

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1、第39届忻州市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报表申报者情况姓名性民别族出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历类别口幼儿园小学生初中生年级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在单位职务（或职称）专业领域联系电话画题：艺术形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名（手写）：监护人签名（手写）：年月日县（市、区）级组织机构审查及推荐意见该作品在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科

2、学幻想绘画等奖。我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第39届忻州市青少年科技创新大赛。负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。请将本页复印粘贴在作品背面左上角位置。第39届忻州市青少年科技创新大赛科技创新成果竞赛项目申报表作品名称：学科：第一申报者姓名性别出生年月申报者照片现学历类别小年级初年级高年级学校全称署名申报者姓名性别出生年月申报者照片现学历类别小口年级初年级高年级学校全称署名申报者姓名性别出生年月申报者照片现学历类别小口年级初年级高年级学校全称资格认定申报者参赛时是否在校的非成人教育的中小学校学生（含

3、中专的技校学生）口是否学校学籍管理部门盖章（教务处章或校章均可）负责人签名：年月日辅教师姓名性别年龄所在单位职务/职称联系电话作品简介县(市、区)意见该作品在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第39届忻州市青少年科技创新大赛。负责人签名：盖章年月日第39届忻州市青少翎技创新大赛科谢导员项目申报表项目名称：学科：说明：仅限个人申报姓名性别出生年月申报者2寸免冠彩色近照学历职务（或职专职工作兼职工作单位全称单位地址联系电话电子邮箱邮编是否科技教育协会会员会员编号项目研究时间开始时间年一月一日完

4、成时间年月日专利申请号及批准号申请号申请人姓名申请日期年月日批准号批准日期年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期年月日项目简介说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和原理；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）申报者确认事宜以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力0我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名（手写）：年月日县（市、区）级组织机构审查及推荐意见该作品在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀

5、科技辅导员创新项目等奖。我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第39届忻州市青少年科技创新大赛。负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日第39届忻州市青少年科技创新大赛科峰践活动申报表活动名称：学科：活动申报者基本情况活动申报者（实践群体或小组）参加学生年级范围小口年级初年级高年级参加人数所在学校（全称）联系电话通讯地址邮政编码辅导机构（按重要性排序）1.2.3.辅导教师姓名性别年龄所在单位职务/职称联系电话活动简介申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等），同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。

6、我（们）服从大赛评委会的决议。申报者代表签名（手写）:指导教师代表签名（手写）:年月日县（市、区）嫩织机解三a三意见该作品在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动等奖。我们己要求该活动实施单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第39届忻州市青少年科技创新大赛。负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日第39届忻州市青少年科技创新大赛科学影像活动作品申报表所在学校（盖章）：作者信息(限三名之内)姓名性别出生年月作者证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail姓名性别出生年月作者证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail姓名性别出生年月作者证件照片现学历所在学校年级联系电话E-mail辅导教师姓名工作单位职务/职称联系电话E-mail作品信息作品名称类别科学DV口科普动漫作品时长使用设备与软件作品创作时间开始于年月日完成于年月日作品简介（200字左右）：县（市、区）级组织机构审查及推荐意见该作品在县（市、区）第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学影像活动等奖。我们已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第39届忻州市青少年科技创新大赛。负责人签名（手写）：（单位盖章）年月日