护理病例的书写.docx

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1、护理病例的书写护理病例的书写1:患者,男,40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石(胁痛)自诉:右上腹部疼痛并向右肩背放射2天,置体温:36.6度脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:10775mmHg0观神志清,精神差,痛苦貌、面色微黄,舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适,治疗后好转(具体用药不详),2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射,来院就诊B超单回报:结石性胆囊炎。入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素,纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗,指导宜卧床休息,讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。护理病例的书写2:患者,男、48岁、于晚九时由平

2、车推入病房,诊断:骨盆骨折(骨折)留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好,尿液清亮,正在静脉液体5%GS250ml叶皂甘钠30mg50滴/分,液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压101/78mmHg0观患者神志清,精神差,面色微黄,舌淡红苔薄白,脉虚细。入院后给2级护理,半流食,预防感染,止血,支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息,按摩受压部位1次/2小时,骨盆带固定骨盆,指导讲解疾病有关知识,入科宣教已做,患者及家属表示了解。护理病例的书写3:患者经应用抗生素药物后,下腹坠胀疼痛症状消失,各项检查已完善,

3、医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术,向患者及家属进行术前健康教育,交代术前、术后注意事项,并给予术前各项准备,效果好。患者昨晚睡眠约六小时,晨起精神好,自诉:有些紧张。安慰患者,消除不良心理,给予麻醉前药物应用,于上午7时40分送入手术室。13:30患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术,13:00返回病房,带回一组液体5%GS余量300ml40gttmin静滴。麻醉清醒,取去枕平卧位,头偏向一侧,一级护理,禁饮食,吸氧3Lmin,心电监护6小时,测体温36度,脉搏96次/分,呼吸21次/分,血压120853mmHg,切口敷料固定良好,无渗出,引流管有血性液体流出。尿管在位通畅,尿液清亮。患肢丁字鞋制动,预防卧床综合症,告知患者家属术后注意事项,患者及家属表示了解。

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